雙胎妊娠終止妊娠時機選擇探討

摘要：目的：探討雙胎妊娠終止妊娠時機的合理選擇。方法：2014年5月14日于我院住院待產的患者1例，通過分析患者既往月經規律、查體和臨床診斷癥狀等，通過分析患者的羊水量、宮縮能力等，來合理選擇終止妊娠的事跡。結果：由于患者術后恢復狀況良好，表明該例患者雙胎妊娠終止妊娠時機選擇合理。討論：雙胎妊娠是一種高危妊娠，可對母嬰健康造成威脅，合理選擇終止妊娠的事跡，對于防止母嬰健康受到損害，具有重要的意義，必須根據患者臨床癥狀合理選擇終止妊娠的時機。

關鍵詞：雙胎妊娠；終止妊娠；時機選擇

【中圖分類號】R169.42【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）07-0104-02

多胎妊娠為在一次妊娠中有兩個或兩個以上胎兒，發生機理尚未明了，在多胎妊娠中以雙胎妊娠最為常見。其屬于一種高危妊娠，可對母嬰健康造成威脅。對孕婦的威脅為，妊娠期出現高血壓、貧血和胎膜早破等，對嬰兒的威脅為，嬰兒的死亡率上升，且可能出現早產、胎位異常和雙胎輸血綜合征等。雙胎妊娠終止妊娠時機的選擇，受到人們關注，本文即探討終止妊娠時機的選擇。

1 資料與方法

1.1一般資料

雙胎妊娠患者王建榮，女性，28歲，孕5產1，因\"雙胎妊娠37+1周，要求住院待產\"于2014年5月14日入院。

既往月經規律，LMP：2013年8月28日，EDC：2014年6月5日。停經后有輕微早孕反應，停經9周經B超檢查確診雙胎妊娠，在外院建冊定期產檢。孕16周左右自覺胎動。10天前產檢無異常發現。1周來雙下肢明顯浮腫，無頭暈耳鳴癥狀。既往體健。第一胎足月陰道分娩一女孩，出生體重4200g。行人工流產術三次。查體：體溫為36.7℃ ，P82/min 20/min，BP142/102mmHg，心肺未見異常。產科情況：宮高 48cm，腹圍 114cm，宮底可觸及不規律宮縮，胎心音+次/分，先露頭/頭，骨盆內外測量未見異常，胎兒估重3000g/3000g。產科B超匯報：A胎雙頂徑8.7cm，股骨長徑6.8cm，腹圍320mm，羊水最大深度5.5cm，胎心音155次/min；B胎雙頂徑9.1cm，股骨長徑7.1cm，腹圍360mm，羊水最大深度5.0cm，胎心音142次/min。胎盤位于宮底前壁，III級。尿常規：蛋白（++），血常規：RBC4.34x1012/L，Hb95g/L，HCT0.323，空腹血糖：4.78mmol/L。肝功能：白蛋白30.6g/L。

1.2 入院診斷

妊高癥子癇前期輕度，妊娠37+1周雙胎宮內未產，輕度貧血，低蛋白血癥。1.3分娩方式 分娩方式選擇為剖宮產。手術之前，備用欣母沛1支。術中順利取出大雙：男出生重4240g，評分9分-10分-10分，外觀無畸形，羊水量約900ml，清亮，臍帶粗大，長約50cm，繞頸1周；小雙：男 出生重3300g，評8分-9分-10分，外觀無畸形，羊水量約300ml，清亮，臍帶相較偏細，扭轉25圈，長約45cm。兩胎共用一個胎盤，小雙娩出后胎盤即部分剝離，宮縮乏力，失血估計約1500ml，使用 欣母沛并靜脈加用縮宮素20U后宮縮迅即好轉。

術后急查血常規：Hb70g/L，予急診輸血治療，產后恢復良好。

2 結果

該例患者屬于雙胎輸血綜合征患者，由于雙胎妊娠37+1周，危險程度較高，術前考慮患者孕齡、臨床癥狀等，合理確定了終止妊娠的時機，患者產后恢復良好，母嬰健康。

3 討論

研究發現，孕后40周雙胎妊胎兒的體重，和38～39周的雙胎妊娠胎兒相比，呈現下降的趨勢。研究還發現，在宮內，嬰兒窘迫、生長受限的幾率顯著增加。由于胎兒的死產率最低出現在38周，而死亡率最低為39周，雙胎妊娠不適合在39周后終止妊娠。

由于35周～36周之間，雙胎妊娠終止妊娠，則新生兒可能面臨多種危險，而選擇在36周終止妊娠，則新生兒發病率增加，在39周內選擇剖宮產胎兒，則嬰兒的死亡風險區域平穩。而如果孕婦無妊娠合并癥，則孕37周之前，一般不采用剖宮產終止妊娠[1]。

另外由于孕38周～40周期間，雙胎妊娠發病率、住院時間等指標均上升，所以如果無妊娠合并癥與并發癥，則終止妊娠的時間選擇在37周～38周之間比較合適。因為雙胎妊娠胎兒發育早于單胎嬰兒，且孕晚期產生胎盤功能減退、老化，以及羊水量減少、臍血流減少等狀況，可根據孕婦實際情況選擇終止妊娠的時機。

而有妊娠綜合癥與并發癥終止妊娠時機的選擇：雙胎輸血綜合癥為雙胎妊娠中情況最嚴重的并發癥，新生兒的死亡率比較高，存在的情況主要是羊水過多或者羊水太少。因為雙胎輸血綜合癥的死亡率高，SOGC對雙胎妊娠的指南為，如果不干預治療，則患兒的存活率在0～30%之間，通過胎盤羊膜腔穿刺放液治療，患兒的存活率> 64%，而采用胎盤交通血管激光凝固術治療，治療后患兒的存活率為 55%。其中患兒存活率最高為采用羊膜造口術，術后患兒存活率為 83%。但指南主要適用于雙胎輸血綜合征者孕 32 ～33 周時剖宮產終止妊娠。法國CNGOF雙胎妊娠指南認為，對激光凝固術治療后，如果無并發癥雙胎輸血綜合征的患者，終止妊娠的最佳時機為34周～ 37周內之間[2]。

巨大兒是多因素綜合作用的結果，很難用單一的因素解釋。此孕婦孕期血糖正常，術前空腹血糖正常，系單絨毛膜雙羊膜囊的單卵雙胎妊娠，大小雙體重相差大于20﹪，兩胎羊水量差異明顯，存在雙胎輸血綜合征。雙胎輸血綜合征是促發本例雙胎妊娠巨大兒的主要原因。本例雙胎妊娠中，兩胎兒體重相加達7540g，遠超過5000g的平均水平，在合并妊娠期高血壓、貧血、低蛋白血癥及雙胎輸血綜合征的情況下，能維持妊娠達37+1周，實屬雙胎妊娠中的少見個例。

此外，還包括選擇性受限雙胎妊娠終止妊娠時機的選擇。在雙胎妊娠不合并輸血綜合征時，單絨毛膜雙胎可能產生兩胎兒生長不同的狀況。與雙胎輸血綜合征相比，該狀況的特點為羊水不多，在雙胎中的小胎兒胎盤功能較差時，羊水就有可能出現偏少狀況。與雙絨毛膜雙胎合并相比，選擇性受限的治療難度發達增加。如果臍動脈血流出異常，舒張期血流減少或靜脈頻譜異常，則終止妊娠的時機可選擇在32周～34周之間[3]。