高滲性非酮癥糖尿病昏迷搶救分析

摘要：目的：探討高滲性非酮癥糖尿病昏迷的處理方法及措施。方法：選取22例高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者搶救資料進行分析。結果：22例經治療，3～73小時蘇醒20例實驗室指標好轉出院，死亡2例。結論：一旦診斷立即補液糾正脫水高滲狀態。

關鍵詞：高滲性非酮癥；糖尿病昏迷；；搶救；

【中圖分類號】R587.2【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）07-0100-01

高滲性非酮癥糖尿病昏迷是糖尿病最嚴重的急性并發癥，特點是血糖極高但沒有酮癥酸中毒，因高血糖引起血漿高滲性脫水和進行性意識障礙的臨床綜合征。多發生在中老年2型糖尿病患者，死亡率高達15%～20%。選取臨床2012年3月～2014年6月收治的高滲性非酮癥糖尿病昏迷搶救治療方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 本組收治的22例高滲性非酮癥糖尿病昏迷中，男性13例，女性9例，年齡44～77歲，平均68歲。所有患者均為Ⅱ型糖尿病患者，病史2～16年。共同癥狀有昏迷，其中深昏迷2例，淺昏迷20例，昏迷時間5～28小時。發熱T38～39℃16例，抽搐6例，尿色深黃少尿16例。

1.2 方法

1.2.1補液： 一般先補等滲液。若血鈉>160mmol/L可開始補充低滲液（0.45%NaCl）；若患者收縮壓持續<10.7kPa（80mmHg）或休克，除補低滲液外應間斷輸血漿或全血。補液總量可按患者體重的12%估算。補液速度按先快后慢原則。前4h補總量的1/3，前8h補總量的1/2（含前4h補液量）加當天尿量，其余在24h內輸入。注意心功能，對老年人、有心臟病者須作中心靜脈壓監測。輸液4h后仍無尿者可靜脈給予呋塞米（速尿）40mg。

1.2.2胰島素治療： 胰島素（RI）首劑20～30U靜脈注射，以后每小時5U持續靜脈點滴，一日內總量宜<100U。尿毒癥病人血中有大量胰島素拮抗激素存在，胰島素用量宜適當增加，且以間歇靜脈注射為好。用胰島素前應充分補足液體，糾正休克或低血壓狀態，用胰島素期間應每隔2～4h監測1次血糖，以防血糖下降過速、血漿滲透壓降低過快，水分滲入細胞內，引起低血容量休克，誘發繼發性腦水腫及溶血反應。當血糖<13.9mmol/L時，應停用胰島素，并開始酌補50g/L（5%）的葡萄糖液。

1.2.3改善血液高凝狀態 當血漿滲透壓>380mmol/L或低血壓休克，尤其是并發 DIC時，應給予低分子右旋糖酐及肝素等，以改善血液高凝狀態、疏通微循環、防止血栓形成。低分子右旋糖酐500～1 000mL/d。肝素用量根據血黏度及DIC相關指標而定，一般25～100mg/d。若有肝素禁忌證，可用藻酸雙酯鈉1～3mg/（kg·d），靜脈點滴，或50～l00mg，3次/d，口服。

1.2.4補鉀、磷及糾正酸中毒 除少尿、無尿和（或）血鉀>5.5mmol/L外，應于開始補液時盡早補鉀，補鉀每小時不超過20mmol/L（相當于氯化鉀1.5g），24h補氯化鉀量一般應<15g，病人清醒后口服l00g/L（10%）的氯化鉀，每次l0ml，3次/d，連用5～7d。補鉀期間，應做好血鉀和心電圖監測，防止補鉀過量。若CO2 CP<11.16mmol/L，應考慮是否合并有DLA或代謝性酸中毒，進行相應的檢查及處理。若有明顯的低磷血癥，可謹慎地靜脈滴注小劑量磷酸鹽。其余電解質的丟失，可根據病情酌補。

2 結果

高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者22例經治療，3～73小時蘇醒20例實驗室指標好轉出院，死亡2例。

3 討論

糖尿病患者高滲狀態下可以存在意識障礙，但不一定表現為昏迷；高滲性高血糖狀態可以伴隨有不同程度的血酮升高。該癥是糖尿病的急性代謝性并發癥之一，是糖尿病昏迷中的一個特殊類型，特別是中老年糖尿病患者，易合并此嚴重并發癥。本癥和其他高滲綜合征一樣，主要是由于血糖過高超過33.3 mmol/L（600 mg/dl）及（或）血鈉過高超過150 mmol/L，導致細胞外液高滲透壓（>350 mOsm/L）及滲透性利尿，產生脫水、低血壓、休克、電解質紊亂、腎功能衰竭、腦細胞功能紊亂以至昏迷等嚴重后果，但無明顯酮癥與酸中毒。本癥病情嚴重，病死率高達50%以上，故必須及時診斷，積極搶救。

胰島素治療是高滲性高血糖狀態治療中有別于非糖尿病高滲性昏迷之處。后者高滲是由于高鈉所致，因此單純給予低滲鹽水即可；而高滲性高血糖狀態的高滲主要由高血糖所致，故需加用胰島素。高滲性高血糖狀態患者對胰島素敏感，在使用胰島素時必須很謹慎。對嚴重高血糖患者，最初用大劑量胰島素可能有害，因患者有高血糖、休克、少尿，大劑量胰島素使血糖迅速下降可造成血壓更低，尿更少，因而加重病情，高血糖只有在再水化時才下降。這里部分是由于稀釋，部分是由腎臟排出，部分是由于滲透壓好轉，胰島素分泌增加，糖利用增加所致，因為高滲本身就抑制胰島素釋放。一般血糖每增高5.55 mmol/L（100 mg/dl）給予正規胰島素10 U，如有嚴重失水、循環衰竭可經靜脈滴注或每1～2小時靜脈推注，或先給予負荷量靜脈推注（10～20 U），繼以肌注或皮下注射；但如循環衰竭、皮下吸收不良者應以靜滴為妥。每小時劑量為5～10 U，較糖尿病酮癥酸中毒用量為小。但高滲和酮癥酸中毒同時并存者則需要劑量較大，但劑量過大，血糖下降太快、太多，可釀成腦水腫，提高病死率，必須防治。治療過程中應積極監測血糖、血滲透壓、血鉀等，如血糖下降至13.88 mmol/L（250 mg/dl）而下降較快者，有時需暫停胰島素，或將劑量減半，或延長注射期，漸過渡到常規胰島素治療。有相當部分Ⅱ型糖尿病患者，病情好轉后可不用胰島素。

參考文獻：

[1] 黃卓，雷閩湘 . 63例高滲性非酮癥糖尿昏迷臨床分析 . 中國現代醫學雜志 ， 2005年 15卷 第06期

[2] 童永紅，王玉琳；高滲性非酮癥性糖尿病昏迷的診治[J]；臨床醫藥實踐雜志；2002年11期