后腹腔鏡與經皮腎鏡治療輸尿管上段結石的比較

摘要：目的： 比較后腹腔鏡與經皮腎鏡治療輸尿管上段結石的療效及術后情況分析。方法： A組：利用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石。B組：利用經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石。結果： A組30例，手術時間40-100分鐘，平均50 分鐘；術中出血30～100 ml，平均50 ml；術后平均結石清除率為95%；術后院內恢復時間12～30 天，平均16 天；改開放手術2例。B組30例，手術時間60～200 分鐘，平均100 分鐘；術中出血100～500 ml，平均300 ml；術后平均結石清除率為98%；術后院內恢復時間7～10 天，平均7 天；無一例改開放手術。

關鍵詞：后腹腔鏡；經皮腎鏡；輸尿管上段結石

【中圖分類號】R711.76【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）07-0283-01

泌尿外科在近年來發展很快，特別是腔鏡在泌尿外科學中的應用，主要是腹腔鏡與經皮腎鏡的應用與發展。經腹腔鏡手術與經皮腎鏡手術治療輸尿管結石已得到了廣泛應用。取本院2013年12月至2014年6月間輸尿管上段結石患者60例，其中30例行后腹腔鏡下切開取石術，30例行經皮腎鏡取石術以比較。現將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 A組：30例 男17例 女13例 年齡18～65歲，平均40歲。其中左輸尿管上段結石11例，右輸尿管上段結石19例。結石縱徑最大2.5 cm，最小1.0 cm，平均1.6 cm；橫徑最大1.8 cm，最小0.5 cm，平均1.2 cm。其中單發結石21例，多發結石9例；靜脈腎盂造影24例有明顯腎積水，6例無明顯腎積水，其中有5例曾行體外震波碎石術。

B組：30例 男12例 女18例 年齡25～58歲，平均45歲。其中左輸尿管上段結石14例，右輸尿管上段結石16例。結石縱徑最大2.8 cm，最小1.8 cm，平均2.3 cm；橫徑最大2.0 cm，最小1.0 cm，平均1.4 cm。其中單發結石12例，多發結石18例；靜脈腎盂造影27例有明顯腎積水，3例無明顯腎積水，其中有3例曾行體外震波碎石術。

1.2 方法： A組：使用后腹腔鏡下行輸尿管上段結石取石術。術中使用全身麻醉，患者取健側臥位，術中尋找到輸尿管，切開取出結石，放置輸尿管支架管及腎周引流管。一般情況下，腎周引流管放置2～5 d后拔除；6～8周后拔出輸尿管支架管。術后3 d行腹部平片來了解結石殘留情況。

B組：使用經皮腎鏡取石術。術中使用硬膜外麻醉，患者先取截石后取俯臥位。向患側輸尿管置入輸尿管導管到結石下方，然后腎穿刺微造瘺建立通道，用輸尿管鏡通過通道從腎盂進入到輸尿管內找到結石，予氣壓彈道碎石后取出結石，放置輸尿管支架管及腎造瘺管。一般來說，術后5～7 d拔除腎造瘺管，術后4～6周拔除輸尿管支架管。術后3 d行腹部平片來了解結石殘留情況。

2 結果

A組：手術時間40～100分鐘，平均50 分鐘；術中出血30～100 ml，平均50 ml；腹部平片示術后平均結石清除率為95%；術后院內恢復時間12～30 天，平均16 天；改開放手術2例。術后30例中有6例出現明顯尿瘺，腎周引流管留置時間明顯延長，其中有3例留置了7天，2例留置了10 天，1例留置了20天，最后輸尿管切口均完全愈合。術后有8例出現切口愈合延遲。

B組：30例手術時間60～200分鐘，平均100 分鐘；術中出血100～500 m l，平均300 ml；腹部平片示術后平均結石清除率為98%；術后院內恢復時間7～10 天，平均7 天；無一例改開放手術。有1例出現術后出血，保守治療2 天后出血自行停止。 轉貼于 233網校

3 討論

3.1 術中情況 從結果看，很明顯腹腔鏡手術時間明顯比經皮腎鏡取石術的手術時間短，且出血量少。當然手術時間的長短也與手術者的操作熟練程度有很大關系，經皮腎鏡輸尿管取石術在臨床應用已有10余年[1]，手術時間也逐漸減少，出血量也明顯減少，術中操作技術等也都明顯改進。但是腹腔鏡下手術時間更短，操作更方便，術中出血更少，創傷更小。

3.2 術中改開放手術的情況 很明顯，行后腹腔鏡手術改開放手術的幾率更高。因為在術中有可能較難找到輸尿管和結石，也可能結石向上掉入腎盂，以及術中出血較多影響手術視野，均可改開放手術。經皮腎鏡術改開放手術幾率較小。因為經皮腎鏡手術術中比較安全，術中放置有輸尿管導管頂住結石，使之不易掉入到中下段輸尿管內；掉到腎盂內的結石取出即可。術中若出血明顯，可擇期行二次手術。因此，一般很少需改開放手術。

3.3 術后結石清除率 術后結石清除程度兩種手術方式差別不大。經皮腎鏡殘留的結石一般較小，絕大多數都可自行排出。后腹腔鏡手術殘留的結石相對大些，可能需要二次處理。總的來說，兩種手術方式在清除結石的效果方面均滿意。

3.4 術后情況 后腹腔鏡手術術后恢復較慢，術后易出現腹脹、尿瘺等情況。腹脹主要與全麻及手術對后腹膜及腹腔內腸管的刺激有很大關系。一般來說，腹脹緩解需48～72 h。尿瘺較多見，因為輸尿管切口需逐漸愈合，愈合之前都可能出現尿瘺，一般多為4～7 d，有的持續半個月以上。經皮腎鏡術患者術后恢復快，一般多為7～10 d，腹脹持續時間短，主要為麻醉所致，一般24 h內即可緩解，術后5～7 d即可拔除腎造瘺管，7～10 d可出院。

通過比較，很明顯可以看出，經皮腎鏡與后腹腔鏡下輸尿管取石術手術效果相差不大，但是后腹腔鏡手術時間更短，術中出血更少、更安全，操作更方便，術后并發癥更少，恢復更快。因此，后腹腔鏡取石術應作為輸尿管上段結石首選治療方法進行推廣和應用。

參考文獻：

[1]曾過華、李遜、吳開俊等《微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石》臨床泌尿外科雜志，2003，24（10）6712；

[2] 張旭、朱慶國、馬鑫等《后腹腔鏡輸尿管切開取石術》臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）：327；

[3] 陸曙光，陳建國，張煥興等《后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術技術改進的探討》臨床泌尿外科雜志，2004，19（3）：132-136。