肺血栓栓塞抗凝治療體會

摘要：目的：探討肺血栓栓塞癥（PTE）的臨床診斷及治療。方法：回顧性分析27例肺血栓栓塞癥的臨床資料。結果：經治療癥狀明顯改善，各項實驗室檢查基本恢復正常12例，明顯好轉13例，死亡1例。結論：對無抗凝的禁忌證應有效的抗凝治療。肝素適用于深靜脈栓塞或肺栓塞急性階段，可避免血栓進一步形成，提高PTE患者的生存率并減少復發。

關鍵詞： 肺血栓栓塞癥；診斷；治療；抗凝；臨床誤診

【中圖分類號】R563.5【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）07-0080-01

肺血栓栓塞（PTE）是不同的栓子阻塞肺動脈系統，引起的一系列改變。本病起病急，需做急救處理，抗凝治療能有效地抑制血栓形成，使栓子部分或全部溶解。如果沒有充分的抗凝治療可能會導致復發血栓，抗凝過量會增加出血的風險。選取臨床2012年3月～2013年12月收治的肺血栓栓塞患者27例抗凝治療方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 本組收治的肺血栓栓塞（PTE）患者27例，其中男13例，女14例；年齡24～85歲，平均45歲；所有患者，均經肺CT血管造影、肺通氣/灌注掃描、肺動脈造影三項檢查之一確診。呼吸困難22例，胸痛16例，咯血12例，咳嗽10例，煩燥不安8例，出汗3例，昏厥2例，多為低熱；肺部啰音8例。

1.2 方法： 本病起病急，需做急救處理，保持病人休息、吸氧。嚴重胸痛可用嗎啡5～10mg皮下注射或罌粟堿30～60mg肌注。休克者抗休克處理，常用多巴胺5～10μg/（kg·min）靜滴，使收縮壓維持在90mmHg（12.0kPa）以上。肝素適用于深靜脈栓塞或肺栓塞急性階段，可避免血栓進一步形成，提高PTE患者的生存率并減少復發。肝素鈉首次劑量為5000～10000U靜滴，然后靜脈維持800～1200U/h，每日總量為25000U。使用肝素鈉需監測PT（凝血酶原時間）、KPTT（白陶土部分凝血活酶時間）、血小板，維持KPTT在對照的1.5～2.0倍。對顱內出血、胃腸道出血病人禁用。

2 結果

經治療癥狀明顯改善，各項實驗室檢查基本恢復正常12例，明顯好轉13例，死亡1例

3 討論

抗凝治療為肺血栓栓塞（PTE）的基本治療方法。一旦臨床疑診PTE，只要無抗凝的禁忌證，即應開始有效的抗凝治療。抗凝藥物主要有肝素、低分子肝素和華法林。抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PTE或DVT的抗凝要求。臨床常用的抗凝藥物主要為普通肝素（下稱肝素）和華法林。應用肝素前應檢查有無抗凝的禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未予控制的嚴重高血壓等[1]。但對于PE已確診者，大多屬相對禁忌證。

肝素可抑制凝血酶原激酶的形成，具有廣泛的抗凝活性。標準的普通肝素（SH）是高硫酸酯黏多糖，低分子量肝素（L.MWH）是SH的碎片，比SH有較大的生物利用度，較好的可預測劑量反應和較長的半衰期，出血傾向較小，因此，目前都傾向于用低分子量肝素。

肝素類制劑抗凝作用主要通過與抗凝血酶Ⅲ結合產生抗凝活性，還可抑制其他凝血因子和緩肽釋放酶等，并經肝素輔助因子Ⅱ直接抑制凝血酶。肝素在肺栓塞的治療中有重要作用。有研究顯示肝素組的生存率為92%，顯著高于非肝素組的42%。肝素組肺動脈再栓塞率為16%，顯著低于非肝素組的55%。

臨床疑診PTE時，即可開始使用肝素或低分子肝素進行有效的抗凝治療。應注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴重高血壓等[2]。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。應用肝素或低分子肝素前應測定基礎APTT、PT及血常規。肝素可能會引起血小板減少，在使用UFH時，第1周每1～2日、第2周起每3～4日必須復查血小板計數一次。若出現血小板迅速或持續降低達30%以上，或血小板計數<100×109/L，應停用肝素，一般停用10日內血小板數量開始逐漸恢復。低分子肝素的用法根據體重給藥，不需監測APTT和調整劑量。不同低分子肝素的劑量不同，需參照其產品使用說明。肝素或低分子肝素須至少應用4～5日，直到臨床情況平穩。對大面積PTE或髂股靜脈血栓，須用至10日或更長。

在肝素開始應用后的24小時內達到治療性APTT水平后，加用口服抗凝劑華法林，與肝素需至少重疊應用4～5日。應根據INR或PT調節華法林的劑量。一般口服華法林的療程至少為3～6個月。抗凝治療的持續時間因人而異。部分病例的危險因素短期可以消除，例如服雌激素或臨時制動，療程可能為3個月即可；對于栓子來源不明的首發病例，需至少給予6個月的抗凝；對復發性VTE、并發肺心病或危險因素長期存在者，抗凝治療的時間應更為延長，達12個月或以上，甚至終生抗凝。使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在3～5日以上，直到國際標準化比值（INR）達2.0～3.0，2日以上即可停用肝素。妊娠的前3個月和最后6周禁用華法林，可用肝素或低分子肝素治療。產后和哺乳期婦女可以服用華法林。

參考文獻：

[1] 王 辰肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案） 〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2001；24（5）：25964.

[2] 程顯聲，何建國，高明哲，等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療中心臨床分析.中華內科雜志，2002，41（1）：6-10.

（上接第79頁）

一次用液量以不超過1000ml為宜：不成功時，第2天可重復，或改用其他方法。由于小劑量縮宮素靜脈滴注促宮頸成熟存在一定的局限性，例如：宮縮過強導致胎兒窘迫、需要專人監護、促宮頸成熟作用弱和產婦活動受限等，說明它不是一種理想的促宮頸成熟方法。

參考文獻：

[1] 呂向華，海金秀；三種中期妊娠引產方法的臨床觀察[J]；河南醫藥信息；2000.01.

[2] 楊建.米非司酮配伍米索前列醇與利凡諾引產的比較研究[J]；海南醫學；2010.10.