泌尿外科手術(shù)麻醉的臨床觀察

摘 要：目的：減少泌尿外科手術(shù)的并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)，特別是腎臟疾病往往導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿失衡，心血管系統(tǒng)、代謝以及造血系統(tǒng)出現(xiàn)病理改變。此外，泌尿系統(tǒng)疾病往往伴腎功能損害。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)熟悉各種麻醉藥物和麻醉方法對腎功能的影響。

關(guān)鍵詞 ：泌尿外科 ； 麻醉； 臨床觀察

【中圖分類號】R699.7【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）07-0071-01

筆者總結(jié)近年臨床麻醉病例，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組168患者為2008年2月-2012年3月，筆者所在醫(yī)院泌尿外科住院手術(shù)患者。其中男108例，女60例。最小年齡3歲，最大年齡68歲，平均年齡35.8±8.6歲。小兒尿道裂25例；前列腺手術(shù)27例，腎癌手術(shù)38例，尿道結(jié)石手術(shù)32例，膀胱手術(shù)46例。連續(xù)硬膜外阻滯108例，脊麻12例，基礎(chǔ)麻醉下施行硬膜外或骶管阻滯18例，氣管內(nèi)全麻30例。

1.2麻醉方法

腎、輸尿管、膀胱及前列腺手術(shù)可選用連續(xù)硬膜外阻滯。尿道、陰囊、睪丸、會陰部手術(shù)可選用脊麻。小兒先天性泌尿系畸形手術(shù)可在基礎(chǔ)麻醉下施行硬膜外或骶管阻滯。需胸腹聯(lián)合切口或病情禁用硬膜外阻滯者，可用氣管內(nèi)全麻。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)麻醉均順利完成，無并發(fā)癥，無不良反應(yīng)。

3 討論

泌尿外科手術(shù)中，小兒與老年人均占相當(dāng)比例，如小兒以膀胱尿道畸形矯正，老年人以前列腺手術(shù)為常見\"[1]。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)具備能掌握小兒麻醉特點(diǎn)，又能熟悉老年人麻醉的能力。泌尿外科手術(shù)常需取特殊體位，應(yīng)重視對呼吸、循環(huán)的管理。泌尿外科手術(shù)時，可經(jīng)常遇到一些并發(fā)癥，如前列腺和膀胱全切術(shù)中可遇到大量出、滲血；腎手術(shù)中可發(fā)生胸膜損傷導(dǎo)致氣胸或腎蒂附近腔靜脈意外撕裂導(dǎo)致大出血；腎癌特別是右側(cè)腎癌手術(shù)中易發(fā)生癌栓脫落造成肺梗塞；腎腫瘤探查中可出現(xiàn)癌栓脫落造成肺梗塞或可出現(xiàn)原因尚不明的持續(xù)性低血壓，麻醉時應(yīng)對上述意外有充分思想準(zhǔn)備[2]。腎上腺疾病與腎移植術(shù)的麻醉有一定難度，麻醉醫(yī)師應(yīng)全面掌握有關(guān)病理生理、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉選擇與處理要點(diǎn)。

泌尿系統(tǒng)器官位于腹腔、盆腔、腹膜后及會陰部，由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。腎和腎上腺：腎交感神經(jīng)來自胸10～12脊神經(jīng)，腎上腺的交感神經(jīng)來胸5～腰1脊神經(jīng)[3]。兩者的副交感神經(jīng)來自迷走神經(jīng)分支。牽引腎區(qū)臟器可刺激膈神經(jīng)叢，反射性引起肩部酸痛不適。輸尿管：交感神經(jīng)的支配與腎區(qū)相同\"。迷走神經(jīng)分布于輸尿管的上中段，下段由骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配。輸尿管中下段的神經(jīng)支與精索、附睪神經(jīng)有聯(lián)系\"。膀胱：交感神經(jīng)來自胸12～腰1-2脊神經(jīng)，通過腹下神經(jīng)叢支配膀胱；副交感神經(jīng)來自骶2-4脊神經(jīng)。睪丸、附睪、精索：交感神經(jīng)來自胸10一腰2脊神經(jīng)。睪丸的副交感神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，附睪來自骶2-4脊神經(jīng)。陰莖、陰囊：感覺神經(jīng)由骶神經(jīng)支配。

麻醉前準(zhǔn)備：慢性腎功能不全者可繼發(fā)高血壓、尿毒癥、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)及酸堿失衡以及心、肺、肝、內(nèi)分泌等器官的病理改變，麻醉前應(yīng)加以治療。凡3個月內(nèi)接受過激素治療的病人或需施行腎上腺手術(shù)的病人，術(shù)前均應(yīng)給予激素準(zhǔn)備…。腎臟手術(shù)種類雖多，但麻醉管理則基本相同。硬膜外阻滯范圍至少達(dá)胸6～腰2，上界最好達(dá)胸4。為減輕牽拉腎臟及腎蒂的反應(yīng)，需提前使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。麻醉中對損傷胸膜造成氣胸；損傷腎動靜脈或下腔靜脈發(fā)生大出血；腎癌癌栓脫落造成肺梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥有突然發(fā)生心搏驟停的可能，應(yīng)提高警惕\"'。探查巨大腎腫瘤所致的持續(xù)性低血壓，有時雖經(jīng)綜合性抗體克治療仍可無效而死亡。因此，麻醉前應(yīng)做好各項急救復(fù)蘇準(zhǔn)備，并向家屬詳細(xì)說明麻醉手術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險。

膀胱腫瘤施行膀胱全切、回腸代膀胱術(shù)是泌尿科手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷大、出血多的手術(shù)，如果管理不當(dāng)，手術(shù)后期有可能發(fā)生創(chuàng)傷出血性休克\"'。為防止休克，應(yīng)有大量輸血準(zhǔn)備，輸血量與輸血速度一般應(yīng)多于出血量，同時要輸用適量平衡液以補(bǔ)充細(xì)胞外液，糾正酸中毒，補(bǔ)充鈣劑，防治大量輸血并發(fā)癥。該類病人麻醉時可行急性等容血液稀釋或超容血液稀釋\"'。前列腺摘除術(shù)的麻醉中要重點(diǎn)注意摘出前列腺后短時間內(nèi)的大量快速失血；少數(shù)病人可出現(xiàn)血纖維蛋白溶解致傷口異常滲血，可能為擠壓前列腺促使其中的纖維蛋白溶酶原進(jìn)入血液轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶所致，一旦發(fā)生應(yīng)及時輸新鮮血和纖維蛋白原及激素治療\"。腎血管成形或人工血管置換手術(shù)的麻醉處理，應(yīng)以控制腎性高血壓或高血壓危象以及維護(hù)腎功能和心血管功能為重點(diǎn)，使用降壓藥應(yīng)嚴(yán)格控制降壓幅度，以避免心、腦、肝、腎等重要臟器缺血、缺氧性損害。

參考文獻(xiàn)：

[1]佟靈燕，韓玉英.布比卡因、羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉在高危老年病人骨科手術(shù)、下肢手術(shù)和泌尿料手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011.

[2]秦鐘.后腹腔鏡泌尿外科手術(shù)的麻醉處理[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2011.

[3]向雪峰 . 腰一硬聯(lián)合麻醉在老年患者腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011