冠狀動脈瘺的超聲心動圖診斷

摘要：目的：探討冠狀動脈瘺的超聲心動圖診斷價值。方法：分析2012年2月～2013年2月收治的28例冠狀動脈瘺患者的超聲心動圖表現進行分析。結果：28例冠狀動脈瘺患者，其中左冠狀動脈瘺15例，右冠狀動脈瘺10例，左右冠狀動脈瘺2例；漏診1例，均為單發瘺口。結論：超聲心動圖已成為冠狀動脈瘺重要的診斷方法，大多數病例能明確的顯示瘺管行程及引流出口，對少數難以顯示而又高度懷疑的患者，需經食管超聲或選擇性冠狀動脈造影來確定診斷。

關鍵詞：冠狀動脈瘺；超聲心動圖；臨床價值

【中圖分類號】R541.4【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）07-0272-01

在冠狀動脈先天性畸形中冠狀動脈瘺是常見的。冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。超聲心動圖對冠狀動脈瘺的診斷具有十分重要的價值，其應為首選檢查方式[1]。選取我院2012年2月～2013年2月收治的28例冠狀動脈瘺患者的超聲心動圖表現分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 本組收治的28例冠狀動脈瘺患者，其中20例，女8例，年齡30～66歲，平均年齡45.5歲。合并高血壓8例，糖尿病4例。均表現為勞累后胸悶、憋氣，心功能Ⅰ級16例，心功能Ⅱ級12例。心前區聞及雙期連續性雜音20例，單純舒張期雜音4例。

1.2 方法

1.2.1.二維心動圖 TTE顯示冠狀動脈的基本切面，胸骨旁主動脈短軸切面，顯示主動脈瓣水平短軸后聲束平面緩慢上移，順時針或逆時針調整聲束角度可分別顯示左右冠狀動脈，或在心尖五腔心切面基礎上調整聲束平面可分別獲得左、右冠狀動脈圖像，由于受累冠狀動脈主干及相關分支擴張，在大多數病例可分段獲得從主干開口至瘺口的全程圖像，以便測量血管內徑，確定血管狹窄或形成動脈瘤的部位及累及范圍、瘺口在受血心腔的具體位置及大小[2]。在瘺口顯像不佳時彩色多普勒血流顯像（CDFI）有助定位。冠狀動脈相對于心臟的其他血管而言更為紆曲，在同一平面上不能顯示一支冠狀血管從起始至終末的全程，因此，在發現某支冠狀動脈擴張時，應循該血管的長軸，不斷調整聲束平面的位置與角度，逐段顯示血管長軸直至找到與心腔間的交匯部，在檢查過程中，位于房室交界區，或房間隔的左右側以及心腔中的環形回聲，多為冠狀動脈的橫截面，以這些血管為線索，將其轉變為長軸圖像，以這種逐段推進的檢查方式直至顯示其遠端的血管。單純依靠二維超聲心動圖完成上述檢查過程有相當的難度，同步CDFI可起到引導作用。TEE顯示冠狀動脈的切面采用經食管上段0°主動脈短軸，顯示冠狀動脈與心腔之間關系的切面可包括四腔心、兩腔心等切面。

1.2.2多普勒檢查 血流特征，冠狀動脈內血流信號增強，瘺口心腔噴射性雙期連續性血流。擴張的冠狀動脈內血流信號明顯增強，為雙期連續性血流，在冠狀動脈內血流基本為層流狀態，在受血心腔一側檢測到雙期連續性噴射性血流，噴射起始處即瘺口所在位置，在恰當極限頻率（或極限速度）與增益設置條件下，噴射束的起始寬度可代表瘺口直徑。血流的主體色彩，取決于聲束方向與血流流動方向之間的相對關系，因此可根據主體色彩判斷目標血管的走向，從而幫助2DE對冠狀動脈起始位置到瘺口的全程顯示。由于冠狀動脈瘺者存在多發瘺口的可能性，沿冠狀動脈走行觀察鄰近心腔是否出現噴射性血流可提高檢測多發瘺口的成功率。在彩色多普勒的引導下，獲取頻譜，以測定流速與壓差。在冠狀動脈內，血流頻譜可顯示舒張與收縮兩峰，流速不高；在瘺口匯入的心腔檢測到高速分流，分流譜形態呈臺階狀。由于瘺口形態與位置的不確定性，分流噴射方向與聲束間夾角不僅存在低估流速的可能性，也影響獲取輪廓完整的頻譜。

2 表現與結果

2.1 心動圖表現

2.1 二維超聲心動圖 冠狀動脈擴張均顯示擴張的右冠狀動脈或左冠狀動脈，起始段可呈瘤樣改變。瘺口采用變換切面角度、掃描追蹤粗大迂曲的冠狀動脈，直達引流入腔管的瘺口。瘺口多為單發，亦可多發，極少數瘺口如側壁\"窗口樣\"，被冠狀動脈覆蓋。瘺口進入的心腔或血管內徑，因血流量增加而擴大。

2.2多普勒超聲心動圖 冠狀動脈記錄到以舒張期為主的雙期連續性血流頻譜。于左心室長軸切面，彩色多普勒血流顯像顯示右冠狀動脈為紅色血流信號，大動脈短軸切面示左冠狀動脈不顯色，但是，若冠脈走行稍朝向探頭的話，仍為紅色。彩色多普勒血流顯像時瘺口處為鮮亮的五彩鑲嵌分流束，借此可確定瘺口部位。冠狀動脈瘺入靜脈系統時，頻譜多普勒顯示雙期連續高速射流；若瘺入左心室時，瘺口僅呈舒張期血流頻譜。

2.3 結果 28例冠狀動脈瘺患者，其中左冠狀動脈瘺15例，右冠狀動脈瘺10例，左右冠狀動脈瘺2例；漏診1例，均為單發瘺口。

3 討論

超聲心動圖已成為冠狀動脈瘺重要的診斷方法，大多數病例能明確的顯示瘺管行程及引流出口，對少數難以顯示而又高度懷疑的患者，需經食管超聲或選擇性冠狀動脈造影來確定診斷。

右冠狀動脈瘺可在左室長軸切面顯示擴張的右冠狀動脈向右室流出道走行；大動脈短軸切面在9～10點處顯示，并見向右走行；心尖四腔切面在右房室溝走行。左冠狀動脈瘺在大動脈短軸切面2～3點處顯示擴張左冠狀動脈；心尖五腔切面可見增粗左冠狀動脈在左房室溝走行。顯示冠狀動脈瘺口時，應采用多聲窗、多個切面及調整探頭角度，追蹤增粗迂曲的冠狀動脈走行，可直至瘺口。右心室瘺的瘺口多在右房室溝處、右心室的圓錐部、右室心尖部[3]；右心房瘺的瘺口多在右心房前壁、房間隔右房側、上腔靜脈入口處；左心室瘺的瘺口多在左室流出道近主動脈根部、左室的后基底部；左心房瘺的瘺口多在房間隔左房側、左心房前壁；肺動脈瘺的瘺口多在近端的前壁或左右肺動脈分叉的前壁。

由于冠狀動脈瘺口難以自行閉合，所有確診冠狀動脈瘺的患者都有手術適應證，手術切口視瘺口開口部位及擴張的冠狀動脈易于顯露的部位而定。因此，超聲心動圖明確冠狀動脈瘺口部位和數目，有利于臨床醫師確定手術方案。

參考文獻：

[1] 劉延玲，熊鑒然主編.臨床超聲心動圖學.北京：科學出版社，2001.293-301

[2] 秦永文，陳金明，趙仙先主編.實用先天性心臟病介入治療.上海：上海科學技術出版社，2005.261-264

[3] 邢恒國，沈英杰，王明明，等.冠狀動脈瘺的彩色多普勒超聲心動圖研究.中華超聲影像學雜志，2003，12（12）：755