兒童高鉀血癥的基礎與臨床

【中圖分類號】R552【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）07-0113-02

小兒血清鉀正常范圍為3.5-5.55mmol/L，血清鉀若〉5.5mmol/L，即可稱為高鉀血癥。本癥多由于鉀攝入過多，從細胞內液移向細胞外液或排鉀障礙所致。血清鉀增高常反應體鉀總量過多，但也有例外，如溶血、酸中毒時血鉀增高是因為鉀從細胞內移向細胞外液，此時體鉀總量可正常甚至減少。重度高鉀血癥可引發致命性心律失常，甚至發生猝死。因此，在兒科臨床上遇到高鉀血癥時應按急重癥處理，給予及時、正確的治療。

一、高鉀血癥的病因

1.鉀攝入過多：含鉀液靜脈輸入過快、過多；輸入庫存過久的全血；靜脈輸入大劑量青霉素鉀鹽；口服鉀鹽制劑過量。

2.腎臟排鉀障礙：①腎功能衰竭（少尿或無尿）；②脫水或休克等所致的血容量減少；③腎上腺皮質功能不全；④有潴鉀作用的藥物，如螺內酯、卡托普利（開博通）等；⑤高鉀型腎小管酸中毒。

3.鉀從細胞內釋出或移出：①嚴重溶血；②缺氧；③代謝性酸中毒；④休克；⑤組織分解代謝亢進；⑥嚴重的組織損傷；⑦化療藥物引發的腫瘤細胞溶解綜合癥。

二、高鉀血癥對機體的影響（病理生理）

高血鉀時由于細胞外液鉀增高，細胞內外鉀比值變小，鉀內流電梯度不足，興奮性降低或消失。低鉀和高鉀都可以引起骨骼肌和手滑肌無力或癱瘓。當血清鉀增高時，心肌去極化（動作電位0期）的上升速度及幅度降低（p波變低.消失，R波降低）興奮性傳導減慢，可發生心房內.房室間及心室內傳導阻滯（P-R延長，QRS增寬）。高鉀使細胞膜的鉀通透性增高，鉀外流加速，復極化加快，坡度變陡T波高尖，基地窄。有效不應期和動作電位時間（Q-T）縮短。由于有效不應期縮短，傳導緩慢和發生單向傳導阻滯，易發生激動折返，引起室速、室撲、室顫。高鉀使鈣內流減少，心肌細胞鈣濃度降低，興奮-收縮減弱，收縮力降低。

三、高鉀血癥的臨床表現

主要是神經肌肉和心臟癥狀。神經肌肉興奮性降低，精神萎靡、嗜睡、軀干和四肢肌肉無力，睫反射減弱或消失，嚴重者呈馳緩性癱瘓。但顱神經支配的肌肉和呼吸機常不受累。高鉀可使乙酰膽堿釋放，引起惡心、嘔吐、腹痛。心肌收縮無力，心音低鈍。早期血壓偏高，晚期降低。

心電圖變化：T波高尖，底部較窄，呈帳篷樣，振幅也可正常。V1-V3導聯T波直立。重度高鉀血癥（7.5-10.0mmol/L）時除T波改變外，P波低平增寬，P-R間期延長，S-T段下移，以后P波消失，R波變低，S波增深。當血鉀〉10mmol/L時QPS波明顯增寬，S波-T波直接相連呈正弦樣波形。危重者可見室速、室撲、室顫，緩慢的室性逸搏心律、心室停搏（心室靜止）。

由于上述心電變化，患兒在臨床上可發生阿-斯綜合征，出現反復暈厥和抽搐，甚至導致猝死。

四、高鉀血癥的診斷和鑒別診斷

1、高鉀血癥的診斷：

①具有引發高鉀血癥的病因或基礎疾病（原發病）。

②血清鉀 〉5.5 mmol/L

③心電圖顯示高鉀血癥相應的心電圖改變。

④部分患兒出現神經肌肉和心臟的臨床表現。

在日常臨床工作中，當診斷高鉀血癥時，應注意首先要除外標本溶血等所致的假性高鉀血癥，尤其缺乏引起高鉀血癥的病因、又無心電圖改變及高鉀的臨床表現時更應警惕。由于可能存在化驗誤差，對首次化驗結果應做必要的復查。

如果已確診為高鉀血癥，需進一步明確病因診斷，以便治療時對病因或原發病進行處理。

2、高鉀血癥的鑒別診斷

高鉀血癥和低鉀血癥的臨床表現十分相似，都可出現四肢無力，睫反射減弱或消失，甚至發生弛緩性癱瘓，也都于出現心血管癥狀和體征，因此應及時化驗血清鉀和做心電圖檢查以資鑒別。

另外高鉀血癥時常伴有鈉、鈣、鎂、等電解質紊亂，而后者的存在可影響患兒的臨床表現和心電圖改變，所以應同時鑒別其他血離子的變化。

五、高鉀血癥的治療

在兒科臨床上高鉀血癥不如低鉀血癥常見，但高鉀血癥對患兒健康及生命的域費較大，應按兒科急重癥處理，尤其血清鉀 〉6.5 mmol/L時更應給與及時積極的治療。除針對高鉀血癥進行處理外，不能忽視對病因和原發病的治療。

1、一般治療：停用或禁用含鉀的藥物以及含鉀較多的食物；保證熱量共給，防止組織過度分解代謝釋放出大量鉀離子；及時給予排鉀的利尿劑如呋塞米（速尿）、雙氫克尿噻等。輕癥給予一般治療即可。如血鉀〉6.5 mmol/L或出現高鉀的臨床表現（包括心電圖改變）就應在一般治療的基礎上進行緊急處理。

2、緊急處理：包括拮抗高鉀對心臟的毒性作用，促進鉀向細胞內轉移和加速排鉀。其中促進鉀向細胞內轉移的措施只能暫時降低血清鉀，雖不能減少體內鉀總量，因此對療效不佳或病因長存者應及時進行陽離子交換樹脂治療和/或透析治療。高鉀血癥時緊急處理的具體措施如下：

①10%葡萄糖酸鈣0.5-10.ml/Kg.次，每次給予的總量各家主張不一，有給10-20ml者，也有主張給20-30ml者。稀釋后緩慢靜注或滴注。給藥過程中需監護心臟的變化。此藥作用持續時間短，必要時刻重復應用。鈣劑能拮抗高鉀對心臟的毒性作用。

②5%碳酸氫鈉按3-5ml/Kg.次給予，也有主張給2-3ml/Kg.次計算，每次給藥最大量為150ml或100ml.靜脈緩注或滴注。必要時可重復給藥。碳酸氫鈉可使血液pH值偏向堿性，有助于鉀向細胞內轉移，進而暫時降低血清鉀。

③應用25%或50%葡萄糖液，按0.5-1.0k/Kg糖計算，內加胰島素劑量為每4g糖加1u胰島素（也有主張3g糖或4-5g糖加1u胰島素者），多在30-60min起效必要時重復給藥，或之后續以10%葡萄糖液內加胰島素靜脈滴注。此措施也可以使鉀離子進入細胞內，暫時降低血鉀。

④陽離子交換樹脂，常用聚磺苯乙烯離子交換樹脂，按0.5-1.0g/Kg，稀釋后保留灌腸。或上述治療無效者可進行直腸、腹膜或血液透析。能加速將鉀排出體外，有效江都血清鉀。

⑤其他：有主張給予0.9%氯化鈉注射液10ml/kg或3%氯化鈉液3ml/Kg體重靜脈滴注。也有人認為給予沙丁胺醇2.5-5.0mg 霧化吸入可降低血清鉀。

參考文獻：

[1]趙祥文主編.兒科急診醫學（第二版）。北京：人民衛生出版社，2001，，234-24