淺談心電檢查ST段改變對(duì)急性心肌梗死的診斷價(jià)值

摘要：ST段改變對(duì)急性心肌梗死的診斷價(jià)值。心電圖檢查主要是依靠ST段抬高作為心肌梗死的診斷依據(jù)。缺血性胸痛患者心電圖ST段抬高對(duì)診斷AMI的特異性為91%，敏感性為46%。ST段抬高的急性心肌梗死形成的血栓通常為富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓，而非ST段抬高型心肌梗死通常為富含血小板的白血栓所致。

關(guān)鍵詞：ST段改變；急性心肌梗死；心電圖診斷

【中圖分類號(hào)】R542.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-8602（2014）07-0281-01

急性心肌梗死是指急性心肌缺血生壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。急性心肌梗死在臨床上最常遇見(jiàn)的有生理變異性過(guò)早復(fù)極，缺血性心臟病，急性心包炎和左束支阻滯或左心室肥厚的右胸導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生的ST段抬高。選取60例急性心肌梗死的心動(dòng)圖檢測(cè)分析，為臨床診斷提供可靠的診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 本組收治急性心肌梗死患者共60例，男42例，女20例；年齡在33～86歲，平均60歲。

1.2方法： 對(duì)疑診AMI的患者應(yīng)加測(cè)后壁導(dǎo)聯(lián)和右胸導(dǎo)聯(lián)，采用15導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)描記，可使ST段抬高檢出率增加12%；進(jìn)行系列描記，對(duì)疑診AMI者，決不能因1或2次心電圖無(wú)改變而排除診斷，必要時(shí)在發(fā)病12h內(nèi)每隔2～3h描記一次。

2 ST段改變對(duì)急性心肌梗死的診斷價(jià)值

2.1對(duì)應(yīng)性ST段改變 從心電向量角度看，兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸之間成180°角，例如aVL導(dǎo)聯(lián)與aVF導(dǎo)聯(lián)、后壁導(dǎo)聯(lián)與前壁導(dǎo)聯(lián)呈對(duì)應(yīng)關(guān)系。急性下壁心肌梗死（特別是右冠狀動(dòng)脈阻塞所致者）I、aVL導(dǎo)聯(lián)常出現(xiàn)對(duì)應(yīng)性ST段壓低，T波倒置，有時(shí)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不夠明顯，而I、aVL導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)性ST-T改變比較明顯，成為診斷的重要線索。同理，前壁心肌梗死伴有下壁導(dǎo)聯(lián) ST段壓低，也可能為對(duì)應(yīng)性改變，反映左前降支近側(cè)阻塞（前側(cè)壁受累），梗死面積較大，心功能差[1]。后壁心肌梗死時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)梗死波形的倒影，如V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高寬的R波和T波直立。

2.2非對(duì)應(yīng)性ST段改變： 急性下壁心肌梗死時(shí)出現(xiàn)胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，并非對(duì)應(yīng)性改變，可能反映多支病變特別是合并左前降支病變，也可能反映后側(cè)壁及間隔下部心肌梗死。據(jù)觀察，V4、V5導(dǎo)聯(lián) ST段壓低病理意義比V1、V2導(dǎo)聯(lián)更嚴(yán)重。下壁心肌梗死伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低者，比胸導(dǎo)聯(lián)ST段無(wú)壓低者梗死面積大，心功能差，近期及遠(yuǎn)期病死率均高。

2.3aVR導(dǎo)聯(lián)和-aVR導(dǎo)聯(lián)ST段變化的診斷價(jià)值 當(dāng)前很重視aVR導(dǎo)聯(lián)和-aVR導(dǎo)聯(lián)（aVR導(dǎo)聯(lián)的倒影）對(duì)AMI的診斷價(jià)值。臨床觀察顯示：①急性前壁心肌梗死如伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示左前降支阻塞發(fā)生在第一穿隔支近側(cè)，特異性95%，敏感性43%；②急性下壁心肌梗死伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（-aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高），不論胸導(dǎo)聯(lián)有無(wú)ST段壓低，屬于高危型，梗死面積大，預(yù)后不良；③急性前側(cè)壁心肌梗死伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（- aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）提示梗死面積大，CK峰值明顯增高，即使接受溶栓治療，住院過(guò)程充血性心力衰竭發(fā)生率高，出院時(shí)平均 LVEF≤35%。

3 ST段抬高的形態(tài)的臨床意義

根據(jù)ST段抬高的形態(tài)判斷梗死面積及心功能狀態(tài)，開(kāi)展溶栓治療之前，曾有學(xué)者提出，根據(jù)ST段抬高的數(shù)目和程度判斷梗死面積大小，對(duì)此有一些學(xué)者持反對(duì)意見(jiàn)。Kosuge根據(jù)第一次發(fā)生急性前壁心肌梗死V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的形態(tài)分為上凹型、直線型（類似墓碑型）和上凸型3種形態(tài)[2]。3型患者均接受溶栓治療，而且經(jīng)造影證實(shí)梗死相關(guān)的冠狀動(dòng)脈再通。臨床觀察顯示，3型患者的CK峰值分別為2 287mU/mI，4 321mU/ml和5 322mU/ml，出院心室造影測(cè)定LVEF，平均值分別為58%、48%和41%（P<0.05.上凹型與其他兩型對(duì)比）。多因素回歸分析顯示，上凹型左室功能保持最好，直線型次之，上凸型最差。

\"巨R波形\"ST段抬高是由于R波下降支與抬高的ST-T融為一體，形成一個(gè)尖峰、邊直、底寬的類三角形，酷似一寬大的\"巨R波\"，各波段之間的界限無(wú)法分辨（圖9-18）。\"巨R波形\"ST段抬高是ST段抬高的一種少見(jiàn)的類型，臨床上多見(jiàn)于急性心肌梗死超急期、嚴(yán)重急性心肌缺血、暴發(fā)性心肌炎等。\"巨R波形\"ST段抬高的臨床意義在于可能被誤診為巨大的R波，忽視了ST段抬高，錯(cuò)過(guò)了急性心肌梗死再灌注治療的最好時(shí)機(jī)；另一方面，患者如伴有竇性心動(dòng)過(guò)速容易被誤診為室性心動(dòng)過(guò)速，室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。誤診的原因是由于醫(yī)師沒(méi)有對(duì)描記的心電圖進(jìn)行全面觀察和分析對(duì)比[3]。當(dāng)前廣泛采用12導(dǎo)聯(lián)同步描記，不難發(fā)現(xiàn)未受累的導(dǎo)聯(lián)QRS波的真實(shí)寬度，R波與 ST-T融合的切跡和一定的弧度。筆者曾見(jiàn)到一例患有暴發(fā)性心肌炎的兒童出現(xiàn)\"巨R波形\"ST段抬高和竇性心動(dòng)過(guò)速被誤診為室性心動(dòng)過(guò)速。仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)有些導(dǎo)聯(lián)QRS波并未增寬，P波與T波有些融合，但每個(gè)QRS波群之前都有一相關(guān)的P波，P-R間期>0.12s。患兒經(jīng)治療數(shù)日內(nèi)ST段降至基線，后痊愈出院。

參考文獻(xiàn)：

[1] 林榮.急性心肌梗死心電圖進(jìn)展.臨床心電學(xué)雜志，2007，16：161-170.

[2] 楊鈞國(guó).急性心肌梗死心電圖2008.臨床心電學(xué)雜志，2008，17：246-248.

[3] 郭繼鴻，洪江主編.周氏實(shí)用心電圖學(xué).第1版.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2004.162-167.