淺談深齲和大面積齲壞的修復治療

摘要：目的：探討深齲和大面積齲壞的臨床修復治療。方法：對2012年～2013年收治的深齲和大面積齲壞患者40例的臨床治療資料進行分析。結果：經治療修復效果滿意，咀嚼功能良好，咬合關系正常。結論：深齲的治療有其特殊性。由于齲損已達牙本質深層，治療時可根據牙體組織破壞的程度、牙髓狀態及其修復能力來確定治療方案。

關鍵詞：深齲；大面積齲壞；治療；

【中圖分類號】Q983+.8【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）07-0065-02

絕大多數齲損用充填法或粘接修復的方法即可獲得滿意的療效，但偶爾會遇到嚴重的齲壞，所謂嚴重，一是深，二是大。現對2012年～2013年收治的深齲和大面積齲壞患者40例臨床方法分析如下。

1 臨床資料

本組收治的40例患者中，患牙86顆。其中男40顆，女46顆，年齡12～48歲。其中上頜尖牙21顆，下頜尖牙19顆；上頜磨牙18顆，下頜磨牙28例。經治療修復效果滿意，咀嚼功能良好，咬合關系正常。

2 方法

2.1深齲的修復

2.1.1軟化牙本質的去留 齲壞組織原則上應予全部去除，以免形成繼發性齲。遇到深齲，特別是急性齲接近牙髓時，應保留極少量軟化牙本質，改用藥物控制。

2.1.2窩洞制備的重點 深齲時，往往形成較廣泛的空懸洞壁，洞內齲壞組織較多，且距髓較近。因此，在窩洞制備中，應將保護牙髓放在首位，洞型要有相應變化：髓壁的制備首先要將四壁空懸的牙齒組織與洞內明顯的齲壞組織等去除。然后用挖匙或大球鉆緩慢地去除剩余的齲壞組織，接近洞底時，可進行一次清洗，以便看清洞底情況。對硬化或修復性牙本質要保留，軟化牙本質的保留僅限于可能穿髓的最深部位[1]。深齲洞底常呈凹形，在按上述原則去齲后，可保持去齲后的形狀，不必磨平，需要時可通過墊底材料加以調整。側壁的制備一般說來，由于深齲的洞較大且深，且洞壁的不平處已起到了倒凹作用，故側壁不必修直，也不必刻意制作抗力形和固位形。為防止充填物和牙齒的折裂，可適當降低咬合。

2.1.3窩洞消毒的必要性 由于在深齲（尤其在保留一部分軟化牙本質時）窩洞的消毒具有消除和控制剩余感染的作用，且接近牙髓，因此，所用藥物應具有滲透與滅菌力強而刺激性小、持續時間長、能促進修復性牙本質生長等性質。目前所用藥物都不夠理想。如用于涂擦洞壁的藥物有麝香草酚乙醇溶液等，但其作用時間短，且只能消除淺層感染；用于墊底的材料有氫氧化鈣和氧化鋅等，兩者都能促進修復性牙本質生長，且后者對牙髓有安撫作用，但都存在殺菌力較弱、維持時間短等不足。所幸充填后的環境能夠控制殘余細菌，所以，現在并不強調窩洞的消毒[2]。

2.1.4充填： 已去凈齲壞組織的窩洞可在氧化鋅丁香油粘固劑（或氫氧化鈣）與磷酸鋅水門汀雙層基墊底后，直接充填銀汞合金。也可在玻璃離子粘固劑墊底后，用復合樹脂等粘接修復。含有軟化牙本質的窩洞只要牙髓沒有暴露，可在加墊具有安撫與促進修復性牙本質形成的基底后完成充填，即間接蓋髓術。常用的間接蓋髓劑是氫氧化鈣制劑。完成后要做好復診工作。一般術后6個月沒有出現癥狀，牙髓活力正常才能認為是治療成功。疑有牙髓暴露的窩洞：對疑有牙髓暴露而又不能肯定，有明顯激發痛但無自發痛者，因牙髓狀態不明確，可先采用安撫治療.方法是用氧化鋅丁香油粘固劑暫時封閉窩洞，觀察1～2周，如無疼痛等不良反應，除去上層氧化鋅丁香油粘固劑后，磷酸鋅水門汀墊底，充填銀汞合金；或玻璃離子粘固劑墊底后，復合樹脂等粘接修復。如有疼痛反應，特別是出現自發痛后要按牙髓炎的方法治療。

2.1.5咬合調整 由于深齲薄壁弱尖很容易發生折裂，因此，應在充填前即注意檢查咬合情況，對于過于高陡的牙尖、牙嵴應給予充分的調整、磨改；充填后再次檢查咬合情況，必要時全面降低咬合，以減少其承受的咀嚼力量，防止洞壁折裂。

2.2大面積齲壞的修復

齲病導致牙體組織廣泛破壞的牙齒，用常規的牙體修復方法不能獲得足夠的抗力和固位時，可采用一些附加固位的方法來修復。

2.2.1 附加固位釘的牙體修復術： 附加固位釘的牙體修復是指在牙本質中制作釘道，借釘道中的固位釘獲得固位的牙體修復，通常是固位釘-復合樹脂修復。附加固位釘主要用于牙體有嚴重缺損，而牙髓正常的活髓牙。而已做根管治療的嚴重缺損牙可用根管樁或根管樁與固位釘聯合使用來幫助固位。牙體預備將作釘道的部位磨成一個平面，這樣容易把握釘道深度，專用麻花鉆打孔時先用小球鉆磨一個小凹，起到定位作用。鉆應選用專用配套的，這樣麻花鉆有釘道預備應慢速旋轉，一般是300～500r/min，支點要穩，把握好方向，爭取一次完成，避免反復提插和中途停頓造成的釘道過寬[3]。根據不同類型固位釘的要求使釘就位，粘固釘的粘固劑調制的稀稠度要適中，摩擦固位釘和自攻螺紋釘的就位過程都要避免強力進入。近髓部分應墊底。成形片不能獲得所需形態時，可用成形圈。

2.2.2溝槽固位和銀汞釘技術 用倒錐鉆或小球鉆在牙本質內制作大小形狀不一的溝槽或釘道，充填時先將銀汞合金壓入其中，固化后，突入這些部位的銀汞合金就起到了溝槽固位和銀汞合金釘的作用。比起釘固位方法，更加簡便易行，可單獨用，也可與其他方法共同采用，但前提是必須有足夠的牙體組織。

2.2.3嵌體修復技術： 用粘接修復和釘固位等修復效果都不好時，可以考慮采用嵌體修復術。嵌體是一種嵌入牙體內部，用以恢復牙體形態的修復體。從材料上分，有金屬鑄造嵌體、烤瓷嵌體和復合樹脂嵌體。金屬鑄造嵌體的機械性能好，后面兩種較美觀；從形態特點上可分為：洞內嵌體、高嵌體和釘嵌體等。嵌體由于有精密取模、體外制作、粘接固位等因素的存在，修復效果更好，體現在形態上、顏色上和抗力和固位等方面，缺點是成本高、工藝復雜。是否采用要根據患者的要求、患牙的條件、醫技水平等。具體的內容請參見本書的口腔修復篇。