骨科手術患者下肢深靜脈血栓的機械性預防

關鍵詞：下肢深靜脈血栓 ； 機械性預防； 骨科下肢手術

【中圖分類號】R619+.2【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602（2014）07-0101-01

骨科患者下肢靜脈血栓形成大多發生在制動狀態（尤其是骨科下肢手術后）。國外調查表明，未采取預防措施的骨科大手術深靜脈血栓形成的發生率為50%，我國上海為30%[1]。臨床上10%～17%的DVT患者有明顯的癥狀，如何預防、減少DVT的發生和危害是骨科診療重點關注的問題之一。近年來，我們在醫療實踐中，針對性地把DVT形成機制和術后單獨采用機械性預防深靜脈血栓的治療措施相結合，收到良好的效果。現總結如下。

一、資料與方法

（一）般資料

選取2013年1月～2013年12月，我院骨科40歲以上82例下肢骨折手術患者，男性48例，女性34例，年齡在40-76歲，平均52.3歲，根據診斷可分為，髖關節置換1例，粗隆間骨折切開復位內固定31例，股骨干骨折切開復位內固定32例。股骨遠端骨折切開復位內固定術18例。本組患者手術均由同一醫生完成，手術切口均采用標準入路切口。麻醉均為硬膜外麻醉。

二、方法

硬膜外麻醉術后2-5小時麻醉作用基本消失，可以開始鼓勵患者做各種預防深靜脈血栓形成的機械性預防。術前必須與患者及家屬充分溝通，使其認識到機械性預防的重要性。機械性預防可分為四個階段。

（一）第一階段：術后當天即開始鼓勵患者行跖趾關節及踝關節伸屈動作，每間隔半小時一次，每次持續5分鐘。在間隔期內，患者家屬配合對患肢肌肉進行擠壓，每次擠壓持續1分鐘，二小時一次，每次進行15分鐘。

（二）第二階段：術后第二天，在行跖趾關節及踝關節伸屈的基礎上，增加股四頭肌等長收縮鍛煉 ，可與跖趾關節及踝關節伸屈同時進行。每間隔1小時一次，每次持續5分鐘。間隔期內，患者家屬配合對患肢肌肉進行擠壓，每次擠壓持續1分鐘，二小時一次，每次進行15分鐘。

（三）第三階段：術后第三天患者體力有所恢復，開始抬腿訓練，訓練患肢肌力。跖趾關節、踝關節伸屈，股四頭肌等長收縮鍛煉可以輪流進行。每間隔1小時一次，每次持續5分鐘。間隔期內，患者家屬配合對患肢肌肉進行擠壓，每次擠壓持續1分鐘，二小時一次。每次進行15分鐘。

（四）第四階段：術后第四天到恢復正常以前，可在藥物鎮痛的基礎上要求患者持拐下床活動。每天下床活動五次，每次5分鐘。臥床時繼續按照術后第三天的方法進行鍛煉。

在鍛煉的過程中囑患者每隔半小時劇烈咳嗽一分鐘，并且在鍛煉時同時配合深呼吸運動。

三、結果

本組82例下肢骨折術后的患者，出現癥狀性深靜脈血栓形成的有1例，為粗隆間骨折切開復位內固定患者，在術后第8天出現患側下肢腫脹，彩超檢查發現為腘靜脈血栓。經進行抗凝治療后血栓消散，癥狀好轉。發生率為1/82（1.2%）

四、討論

血栓的形成一般有三個條件，血管內皮細胞的損傷，血流緩慢，高凝狀態。血管內皮細胞具有抗凝和促凝兩方面的作用，生理狀態下內皮細胞的功能是防治血栓形成，當血管壁損傷時，內皮細胞的功能由抗凝作用變成促凝作用。下肢骨折術后深靜脈血栓形成的發生可從三個方面來解釋：（1）大手術可以影響體內的凝血機制，使血液的凝集性增高。動脈粥樣硬化，腦中風，病態肥胖，有血栓病史等基礎疾病均可使血液處于高凝狀態，均是術后引起深靜脈血栓形成的高危因素。（2）術中的制動、麻醉狀態下周圍靜脈血管的舒張，術后臥床及膝后墊枕等都可使下肢靜脈血流緩慢或瘀滯。（3）術中引起血管的直接損傷、術中粗暴地抬腿，牽引，可以引起血管的間接損傷、拉鉤等醫療器械的應用不當，均可損傷血管的內皮細胞。本組發生的1例深靜脈血栓在手術側肢體，符合血管壁損傷理論。

血管內皮細胞損傷，血流緩慢，高凝狀態三個原因在下肢骨折術后的患者中都存在，所以深靜脈血栓形成的發生率非常高。目前國內外下肢深靜脈血栓形成的預防主要有：化學性方式（阿司匹林、低分子右旋糖酐、華法林、低分子肝素等）和機械性方式（早期活動、彈力襪、足底靜脈泵、周期性充氣加壓等）兩種，通過這兩種方法有效預防后深靜脈血栓形成的發生率可降為2%-24%。由于采用肝素等抗凝藥物在達到治療目的的同時，本身也會引起相應的并發癥，如失血較多，硬膜外血腫形成，腦血管意外等。貧血及多次輸血均會增加術后感染的發生率。引起骨科下肢手術后另一個嚴重的并發癥。即使在有效的化學性預防下，仍有約1/3的患者會發生深靜脈血栓形成。目前國內外對下肢骨折術后是否使用抗凝藥物預防深靜脈血栓仍有爭議，還沒有制定一個統一的預防標準。機械性預防方法由于簡單易行，無副作用，越來越受到人們的青睞，并逐漸成為研究與應用的熱點。

下肢肌肉中靜脈的回流往往有賴于正常的靜脈瓣功能，骨骼肌收縮的肌肉泵作用和胸腔的負壓吸引。我科采用的機械性預防方法主要基于以上理論基礎。（1）跖趾關節及踝關節伸屈動作及股四頭肌等長收縮鍛煉，主要通過肌泵作用增加血流速度。家屬定時擠壓患肢肌肉類似于周期性充氣加壓作用，也可增加血流速度。（2）而深呼吸通過增加胸腔負壓而加快血流。（3）咳嗽通過胸腔劇烈劇烈變化可以改變血流速度。（4）早期下床活動既可增加血流速度，又可降低臥床引起的高凝狀態。

預防深靜脈血栓形成重要的措施之一是足踝關節主動運動，足踝關節主動運動促進靜脈血回流速度增加的機制為：（1） 骨骼肌的收縮引起動脈灌注的暫時性關閉，肌肉活動代謝增加，局部無氧代謝產物增加，引起神經源性反應，為清除這些代謝產物，則需要增加局部血液灌注量及靜脈血回流速度，這種增加與肌肉活動的頻率及力量有關。（2） 主動運動足踝關節時，腓腸肌主動收縮，通過肌泵的作用促進靜脈血液回流。（3） 人的足底有靜脈泵，當足弓變平時可刺激靜脈血回流。

我科目前采用的機械性預防包括：床上跖趾關節及踝關節伸屈動作，股四頭肌等長收縮鍛煉，局部擠壓，深呼吸，咳嗽及早期下床活動。經過單獨的機械性預防，我科下肢骨折手術后深靜脈血栓形成的發生率較低，本組病例深靜脈血栓形成的發生率約為1.2%， 明顯低于目前文獻報道的數字2%?？梢娦g后使用機械性預防來防止深靜脈血栓的形成是非常有效的。

參考文獻

[1]中華醫學會外科學會分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[J].中華普通外科雜志，2008，23：235-238.

[2]季平英，呂娥，李蕊.低分子量肝素治療下肢深靜脈血栓形成效果評價[J].臨床醫學，2005，25（6）：72-73.

[3]徐斌，呂厚山.深靜脈血栓的高危因素和預防性治療[J].醫師進修雜志，1999，22（3）：51-52.