電子醫囑處理過程中常見缺陷醫囑類型及防范對策

摘要：目的 總結歸納我科在執行電子醫囑過程中常見的醫囑缺陷類型，分析主要原因，提出防范對策，杜絕醫護耦合性差錯的發生。方法 隨機提取我科醫生開具的尚未執行的醫囑6000條作為調查對象。由辦公室護士檢查醫囑的準確性，發現缺陷醫囑及時與醫生溝通更正，將缺陷登記在\"醫囑缺陷登記本\"中，并上報科室醫療護理質控組，對上報資料進行統計，歸因分析 。結果 缺陷醫囑共382條，占醫囑總數的6.36%。結論 缺陷醫囑已成為當前醫患糾紛的隱患，成為護理差錯的導火索，應引起醫院管理部門的高度重視并探討其有效的對策，從而杜絕醫護耦合性差錯的發生。

關鍵詞：電子醫囑；缺陷醫囑 ；對策

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的指令，是護士執行各項治療的依據，具有法律效力。醫囑作為原始證據材料之一，已成為處理醫療糾紛的依據。因此，醫囑的準確性和規范性，成了舉證倒置的必然要求，而醫囑缺陷往往是構成差錯及醫療事故的危險因素[1]。靳士英等[2]認為，護理差錯與醫療差錯有很強的不可分性，因此，醫囑的質量至關重要。為杜絕電子醫囑下達與執行過程中存在的不規范現象，我科對6000條尚未執行的電子醫囑存在的問題進行了歸類總結，并采取相應的措施，杜絕了差錯事故的發生，現報道如下。

1 臨床資料

從2013年1月～5月隨機抽取醫師開具的尚未執行的醫囑6000條作為調查對象。由辦公室護士檢查醫囑的準確性，發現缺陷醫囑不校對，及時與主管醫師溝通，要求其重新審核，并將缺陷登記在《醫囑缺陷登記本》中，并上報醫療護理質控組，對上報資料進行統計歸類。

2 結果

缺陷醫囑共382條，占醫囑總數的6.36%，電子醫囑常見缺陷類型，見表1。

3 醫囑缺陷歸因分析

3.1長期醫囑無首次執行時間 是所有缺陷中頻次最高的，系統默認的首次執行時間為10：00，超過此時間點需要醫師重置首次執行時間，常被醫師忽略，復制、粘貼醫囑已成為常態，此患者的醫囑與彼患者的醫囑相同，造成患者當天的藥物不能取回。

3.2不可分零的藥品或精、麻、毒執行性質未限制 是造成護士工作量增大的主要原因。胰島素等其他一些藥品具有不可分零的屬性，這類藥品采用臨囑+長囑模式進行操作。臨囑所需要的藥品數量，執行性質為\"正常\"，長囑指定每天的用量，執行性質為\"自備藥\"。精、麻、毒等管制類藥品應先開手工處方到藥房記帳拿藥，然后系統中開一條長囑，執行性質為\"自備藥\"而醫生往往未注明自備，造成多取藥或者取不回來藥，使護理工作量增加。

3.3藥品單位錄入錯誤 電腦上設置有很多單位供選擇，液體有瓶、ml，藥物單位有g、mg、支、單位、等。如醫囑：50%葡萄糖20ml靜脈注射輸成50%葡萄糖20支靜脈注射等，這樣使藥物劑量成20倍增加，若辦公護士未及時發現糾正，配藥護士在執行時未認真把關，就會發生嚴重的錯誤，后果將不堪設想。

3.4長期醫囑與臨時醫囑錄入混淆 醫師明知某項醫囑為長囑或臨囑，而輸入時發生混淆，某些低年資醫師對不常用的醫囑內容判斷錯誤，長期醫囑誤認為臨時醫囑或相反。如導尿輸在長期醫囑上；留置導尿輸在臨時醫囑上等，造成計價錯誤。

3.5給藥途徑輸入錯誤 如本來是\"皮下注射\"誤輸成了\"肌內注射\"，\"口服\"誤輸成了\"靜脈輸液\"，往往因打不出執行單而被發現。

3.6合并給藥錯誤 主要表現為同時輸入的不同途徑給藥的醫囑誤合并給藥。如0.9%生理鹽水50ml沖管，20%人血白蛋白靜滴，呋塞米20mg靜脈注射，醫師往往合并給藥成靜滴。

3.7標本采集途徑錯誤 主要見于應\"靜脈采集\"的標本輸成\"標本采集\"，反之亦然，造成費用不能自動捆綁而漏費。

4 防范對策

4.1組織培訓與考核，提高醫護風險管理意識 在醫院集中培訓后每月仍要對新入職的部分住院醫師、護士進行電子醫囑專科培訓，制作電子醫囑操作手冊，考核合格后方可按程序申請住院醫師、護士工作站。每周組織全體醫護人員學習現階段電子醫囑錄入所存在的問題。對發現的安全隱患開展討論分析，制定整改措施，不斷強化責任意識和風險管理意識。

4.2落實核心制度，改進醫囑處理流程 督促醫師錄入醫囑時，認真核對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法，特殊醫囑盡量使用囑托，醫囑盡量減少復制粘貼，熟悉常規醫囑默認時間。將2名從事護理工作10年以上的高年資護士培養成相對固定的辦公室護士負責醫囑的執行，依靠多年的臨床工作經驗及時發現醫生開具的錯誤醫囑，做好第一層的把關。改進處理醫囑的流程，第一步核對醫囑，有疑問的醫囑及時通知醫生確認，雙方確認無誤后校對，打印執行單。第二步反查醫囑，將執行單的內容與醫囑再核對一遍，如仍有疑問，再次與醫生確認，無誤后在醫囑執行單上簽名。第三步按照執行單上的內容執行醫囑，執行者及時簽名簽時。

4.3增加醫護之間的溝通與交流 安排辦公室護士每日參與醫生的床邊查房，了解醫師的診療計劃和目的 ，獲得第一手臨床資料。臨床醫師開出的特殊藥物或平時較少采用的藥物，切忌盲目執行，由辦公室護士提出組織全體護士學習具體用法及配伍禁忌，護士再將相關情況反饋給醫生，防止給藥相關錯誤的發生。

5 結論

缺陷醫囑是存在于臨床工作中的客觀現象。通過護士的層層把關，目前未出現因醫囑錯誤引起的治療錯誤。但是護士受繼續醫學知識教育、業務水平及人員缺編的限制，難免有監督不到位的薄弱時間段。建立可以識別醫囑是否正確的預警系統，一旦出現錯誤醫囑即可被立即識別是非常重要的措施。缺陷醫囑已成為當前醫患糾紛的隱患，成為護理差錯的導火索，應引起醫院管理部門的高度重視，加強電子醫囑系統識別功能的建設和開發，為醫囑的錄入多設兩道防線，從而杜絕醫護耦合性差錯的發生。

參考文獻：

[1]金立秀.從醫囑管理談護理安全[J] .現代醫藥衛生，2006，01：121.

[2]靳士英，高萬良.護理失誤意外與防范[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，1989：8.

編輯/哈濤