體外膜肺技術(shù)聯(lián)合多項(xiàng)治療護(hù)理措施治愈重癥肺炎1例

體外膜肺技術(shù)是目前國(guó)內(nèi)將體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）運(yùn)用到危重癥病人的持續(xù)體外生命支持治療，是指將體內(nèi)的靜脈血引到體外，通過(guò)人工離心泵和體外膜肺氧合器，代替或部分代替人的心肺功能，起到支持生命、為心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間的目的[1]。對(duì)于重癥肺炎病人運(yùn)用高正壓機(jī)械通氣仍然無(wú)法滿足機(jī)體的氧合需要，這時(shí)運(yùn)用ECMO可以糾正機(jī)體的低氧血癥，從而改善機(jī)體的氧代謝，提高組織的氧攝取，對(duì)減少多功能臟器的衰竭發(fā)生起關(guān)鍵的作用[2]。2013年12月，我科收治1例不明原因重癥肺炎患者，通過(guò)應(yīng)用ECMO及多項(xiàng)治療護(hù)理措施救治成功，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，女，24歲，以\"咳嗽、咳痰1 w，發(fā)熱原因待查\"于12月8日收入院。查體：體溫：38.4℃，脈搏：122次/min，呼吸：28次/min，血壓：105/90 mmHg，血氧飽和度83%。神志清楚，左肺叩清音，右下肺叩濁音，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音，未及胸膜摩擦音。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H：7.48，PaO2：45 mmHg，PaCO2：31 mmHg，HCO3-：23.1 mmol/L，Lac：1.5 mmol/L，BE：0.2 mmol/L，Na+：143 mmol/L，K+：3.7 mmol/L。入院后予氧氣吸入，使用亞胺培南/西司他丁、萬(wàn)古霉素抗炎，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣治療，病情進(jìn)行性加重，12月13日患者在機(jī)械通氣如下參數(shù)：模式：PCV，PC：20 cmH2O，PEEP：10 cmH2O，F(xiàn)iO2：100%，f：20次/min，血氧飽和度為88%，同時(shí)氣管插管內(nèi)吸出大量血漿樣分泌物。此時(shí)經(jīng)家屬同意，立即予右股動(dòng)脈、右頸內(nèi)靜脈插管 ，行動(dòng)-靜脈轉(zhuǎn)流，應(yīng)用ECMO治療。治療過(guò)程中聯(lián)合應(yīng)用支氣管鏡肺泡灌洗、脫機(jī)拔管、行吹氣球等呼吸功能康復(fù)鍛煉，ECMO運(yùn)行14 d后成功撤離，拔除右股動(dòng)脈、右頸內(nèi)靜脈插管，患者病情恢復(fù)穩(wěn)定，于12.29轉(zhuǎn)至普通病房，1 w后痊愈出院。

2護(hù)理

2.1 ECMO管道護(hù)理 ECMO是體外循環(huán)的一種特殊形式，是密閉式體外循環(huán)。ECMO管道應(yīng)進(jìn)行充分的預(yù)充，排盡空氣，預(yù)防空氣栓塞；應(yīng)避免不必要的接頭，以減少血細(xì)胞的破壞；專人護(hù)理，定時(shí)查看ECMO管路的銜接口，保持管路的密閉和通暢，連接管道初始我們就使用固定帶緊密封閉連接口處，防止脫開(kāi)，引起嚴(yán)重的大出血；嚴(yán)禁在管道上加藥、輸液、輸血及抽取血標(biāo)本；進(jìn)行ECMO轉(zhuǎn)流速度的監(jiān)測(cè)，在該患者離心泵運(yùn)轉(zhuǎn)期間，初期保持血流速在4～5.5 L/min，轉(zhuǎn)速4500～5000 r/min，相對(duì)穩(wěn)定，后期逐漸降低血流速和轉(zhuǎn)速，為停機(jī)做好準(zhǔn)備，每調(diào)整一次血流速和轉(zhuǎn)速，均密切觀察患者的生命體征變化至少2 h，無(wú)明顯影響時(shí)再進(jìn)行下一次的調(diào)整，此過(guò)程我們注意發(fā)現(xiàn)有管路抖動(dòng)、流速減慢時(shí)都及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行了處理；同時(shí)應(yīng)密切觀察膜肺顏色的變化，有無(wú)血漿滲漏，甚至破膜的發(fā)生，本例患者治療期間未發(fā)現(xiàn)膜肺有血漿滲漏的情況。

2.2血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 在ECMO輔助期間要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化，因其暫時(shí)替代了心臟和肺臟的功能，以保證機(jī)體有充分的氧供和循環(huán)灌注，所以血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)對(duì)其很重要[3]。我們采用PHILIP多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者的ABP在120～140/60～80 mmHg，MAP在80～100 mmHg，期間監(jiān)測(cè)到MAP<60 mmHg時(shí)，及時(shí)應(yīng)用去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵入，維持MAP>80 mmHg，保證了各臟器的循環(huán)灌注。

2.3機(jī)械通氣的管理 為了避免肺泡萎縮，ECMO輔助期間仍采用呼吸機(jī)輔助通氣，但易發(fā)生氣道損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，因此這期間必須做好機(jī)械通氣的管理。該例患者在ECMO治療7 d時(shí)，發(fā)現(xiàn)降低或升高呼吸機(jī)參數(shù)，甚至試行脫機(jī)，不吸氧氣，對(duì)患者的心率、血壓、血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)夥治鼍鶡o(wú)影響，于是拔除經(jīng)口氣管插管，讓患者的肺完全休息。此時(shí)患者感覺(jué)比較舒適，可以講話，還可以經(jīng)口進(jìn)食，對(duì)疾病的恢復(fù)起到了多重作用。

2.4呼吸道的管理 該患者進(jìn)行ECMO治療前，從氣管插管內(nèi)吸出較多血漿樣的痰液，所以應(yīng)盡量減少呼吸機(jī)管道的斷開(kāi)、以減少肺部滲出，我們使用密閉式吸痰管給患者吸痰，并且要求在觀察到呼吸機(jī)上潮氣量<200 mL時(shí)即予氣道吸引；減少呼吸道分泌物，液體管理也至關(guān)重要，ECMO治療期間，要求液體負(fù)平衡，至少是零平衡，我們每2 h評(píng)估患者出入量，及時(shí)調(diào)整輸液速度，避免大的容量變化。通過(guò)采取以上措施，起到了良好的效果，至ECMO治療的第3 d患者氣道分泌物明顯減少，并且無(wú)氣道損傷的發(fā)生。

2.5抗凝監(jiān)測(cè) ECMO治療時(shí)因血液引出體外后與管路、氧合器等大量非生理性的異物表面接觸，因此必須采用全身肝素化的方法進(jìn)行抗凝治療，整個(gè)治療期間，肝素以4～5.5 mg/h持續(xù)靜脈泵入，初始每小時(shí)監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間（ACT），后改為每4 h、每6 h 1次進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)ACT、PT、APTT的水平及時(shí)調(diào)整肝素的用量，尋找抗凝治療的最佳點(diǎn)，治療期間ACT維持在152～220 s，除右股動(dòng)脈置管處有少量滲血外，無(wú)其它出血現(xiàn)象發(fā)生，拔管前B超檢查也未發(fā)現(xiàn)局部血栓形成。

2.6心理護(hù)理及健康教育 為了機(jī)械通氣及ECMO的順利進(jìn)行，治療期間對(duì)該患者進(jìn)行了鎮(zhèn)靜、甚至肌松治療，鎮(zhèn)靜程度較淺，患者了解整個(gè)治療過(guò)程，不可避免引起其恐懼及緊張的心理，所以做好心理護(hù)理至關(guān)重要。我們對(duì)其進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理措施之前，都由責(zé)任護(hù)士和醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行說(shuō)明，講解治療、護(hù)理過(guò)程，過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題、需要患者本人進(jìn)行配合的內(nèi)容等等，拉近護(hù)患關(guān)系，取得患者的充分信任，解除思想顧慮；同時(shí)對(duì)其進(jìn)行健康教育，告知每項(xiàng)措施的必要性，需要其本人特別注意的問(wèn)題，如：要保護(hù)好管道 ，活動(dòng)時(shí)幅度要小，動(dòng)作要慢，必須在醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助下方可活動(dòng)等。通過(guò)這些溝通與教育，患者能夠在經(jīng)口氣管插管使用機(jī)械通氣及ECMO治療期間，無(wú)任何約束，很好地配合醫(yī)師、護(hù)士完成各項(xiàng)治療護(hù)理內(nèi)容。

3其他輔助措施的護(hù)理

3.1纖維支氣管鏡肺泡灌洗的護(hù)理 患者行ECMO治療后1 w，為了觀察支氣管病變并清除呼吸道內(nèi)分泌物，拔除經(jīng)口氣管之前進(jìn)行了纖維支氣管鏡肺泡灌洗，因患者清醒，在準(zhǔn)備好各種物品器械后，向患者詳細(xì)說(shuō)明該項(xiàng)操作的目的、過(guò)程和可能發(fā)生的不適感，使患者消除顧慮，很好地配合。操作時(shí)先進(jìn)行2%利多卡因麻醉，經(jīng)氣管插管進(jìn)入，檢查后發(fā)現(xiàn)患者氣道內(nèi)廣泛糜爛充血，吸引分泌物后，用20 mL溫生理鹽水反復(fù)進(jìn)行灌洗，溫生理鹽水灌洗可以防止因冷刺激引起支氣管痙攣，造成患者不適和生命體征的變化。灌洗后吸出淡血性沖洗液伴粘液性分泌物。整個(gè)檢查過(guò)程患者無(wú)血氧飽和度的降低，檢查后第2 d拍胸片檢查，肺部陰影明顯減輕，第3 d肺部分功能恢復(fù)，ECMO治療參數(shù)逐漸下調(diào)，直至順利撤機(jī)。纖維支氣管鏡檢查治療在呼吸衰竭和嚴(yán)重肺部感染的危重患者近幾年已取得了良好效果[4]，該患者應(yīng)用纖支鏡進(jìn)行直視下氣道分泌物吸引和灌洗后，癥狀迅速改善，縮短了ECMO的治療時(shí)間，對(duì)搶救該患者起到了較大作用。

3.2呼吸功能鍛煉 呼吸功能鍛煉主要指通過(guò)護(hù)理人員的有效指導(dǎo)，使患者學(xué)會(huì)如何通過(guò)自己的呼吸調(diào)節(jié)和訓(xùn)練來(lái)輔助改善呼吸不暢及呼吸能力下降等問(wèn)題[5]。該例患者在拔除經(jīng)口氣管插管后予氧氣吸入、停止氧氣吸入，血氧飽和度及動(dòng)脈血氧分壓均無(wú)明顯差別，于是在ECMO第7～9 d未給予氧氣吸入，血氧飽和度維持于>94%，自ECMO第10 d開(kāi)始，要求患者練習(xí)吹氣球，開(kāi)始只能吹2個(gè)/次，逐漸過(guò)渡到吹10個(gè)，練習(xí)2 d后，給患者鼻塞氧氣吸入，流量3 L/min，發(fā)現(xiàn)血氧飽和度上升至98%～100%，說(shuō)明肺功能有所恢復(fù)，逐漸開(kāi)始降低ECMO的運(yùn)行參數(shù)，轉(zhuǎn)速?gòu)?000 r/min逐漸將至1900 r/min，血流量從5.5 L/分逐漸將至降至1.5～2 L/min，F(xiàn)iO2從100%逐漸降至40%，停止ECMO之前查動(dòng)脈血氧分壓為110mmHg，患者順利撤機(jī)。

3.3撤機(jī)的護(hù)理 該患者行右股動(dòng)脈及右頸內(nèi)靜脈置管，停機(jī)后要及時(shí)拔除兩根置管，因管徑較粗（右股靜脈21號(hào)肝素涂層管，右頸內(nèi)靜脈14號(hào)非肝素涂層管），插入深度較深（右股動(dòng)脈插入深度40 cm，右頸內(nèi)靜脈插入深度11 cm），拔管時(shí)可能會(huì)引起血管損傷甚至血管破裂致大出血，所以拔管前制訂了嚴(yán)密的應(yīng)急預(yù)案。首先確定置管出有無(wú)血栓形成，經(jīng)B超檢查排除血栓形成后，在股動(dòng)脈處預(yù)先留置逢扎線，用管鉗雙向夾閉血流管路，迅速將轉(zhuǎn)速降為零，拔除右股動(dòng)脈置管，專人按壓30 min，相同的方法再拔除右頸內(nèi)靜脈置管，確定無(wú)出血后，消毒局部置管處，無(wú)菌敷料覆蓋。拔管24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲血，避免大出血，該患者拔管后肢端血運(yùn)良好，無(wú)感染、無(wú)出血。

4結(jié)論

ECMO技術(shù)是需要醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員的密切配合，在救治成人重癥肺炎中取得好的效果；是近幾年的一種新的急救技術(shù)，可有效維持心、肺等重要臟器的血供和氧供，充當(dāng)人工心和人工肺的功能，使心肺得到很好的休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得了救治時(shí)間[6]。同時(shí)，在ECMO治療期間，要積極采取各項(xiàng)綜合措施，以促進(jìn)心肺功能的盡早恢復(fù)，減少患者痛苦，降低住院時(shí)間，減少花費(fèi)。因此在ECMO治療期間做好管道管理、各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取各項(xiàng)輔助治療措施、甚至做好撤機(jī)前的應(yīng)急預(yù)案都非常重要，這樣才能為重癥肺炎病人的成功救治提供保證。

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