亞低溫治療重型顱腦損傷急性期臨床觀察

摘要：目的 觀察亞低溫對重型顱腦損傷急性期患者的臨床療效。 方法 將60例重型顱腦損傷急性期患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用亞低溫治療，對照組采用常規治療，對兩組患者進行臨床療效對比研究。 結果 亞低溫組30例患者，恢復良好18例，神經功能障礙9例，死亡3例。對照組30例患者，恢復良好12例，神經功能障礙15例，死亡3例。結論 亞低溫治療對于重型顱腦損傷急性期患者有腦保護作用，臨床上用于治療重型顱腦損傷急性期患者安全有效，死殘率降低，生存質量提高，無嚴重并發癥。

關鍵詞：重型顱腦損傷急性期；亞低溫治療

Abstract：Objective To explore the treatment effect of mild hypothermia treatment in cases of severe acute traumatic brain injuries （sTBI）. Methods 60 cases were divided into 2 groups： mild hypothermia treatment group and control group. Mild hypothermia was applied to the cases of sTBI in hypothermia group. Conventional treatment was applied to the cases of sTBI in control group.The treatment effect was divided into three grades， such as good recovery（GR）， neurological disability（ND） and death（D）. Results In mild hypothermia group， there were 18 GR cases， 9 ND cases and 3 D cases， while in control group， there were 12 GR cases， 15 ND cases and 3 D cases. Conclusion Mild hypothermia treatment can improve the prognosis of sTBI.

Key words：Severe acute brain injury； Mild hypothermia treatment

自1987年Busto等首次提出亞低溫（32℃～35℃）腦保護的概念后，亞低溫在腦復蘇、顱腦外傷及腦梗死治療方面均取得了顯著成績[1]。1991年，朱誠等在國際上證實了30℃～34℃低溫對實驗性顱腦損傷動物有顯著保護作用[2]。重型顱腦損傷（severe traumatic brain injuries，sTBI）是指格拉斯哥昏迷記分（GCS）3～8分，且傷后昏迷或再昏迷>6h的顱腦損傷。此類患者傷后病理生理過程變化復雜，腦供血灌注不足，腦組織缺血缺氧及有害遞質增加，常導致繼發性腦損傷。繼發性腦損傷是造成患者預后不良的主要原因，該病的總病死率高達50%[3]。2009年05月～2012年05月，筆者所在醫院開展亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床研究，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象均為傷后24h入院的急性重型顱腦損傷患者（GCS 4～8），其中男37例，女23例，年齡20～60歲。受傷原因：車禍傷35例，高空墜落傷12例，摔傷6例，棍棒磚（石）擊傷5例，其他傷2例。腦損傷主要類型：原發性腦干損傷7例，彌漫性軸索損傷15例，廣泛性腦挫裂傷36例，背側丘腦損傷5例，外傷性顱內血腫53例。根據入選對象進入研究的時間順序隨機分配進入治療組或對照組。排除標準：① 懷孕或哺乳期的婦女；② 既往有嚴重的慢性病史者；③ 嚴重的復合傷；④全身衰竭狀態、體溫過低或并發低血壓者；⑤伴有嚴重心、腎功能不全者。

根據隨機化原則，治療組和對照組各有30例研究對象入選。治療組：男20例，女10例，年齡18～60歲，平均年齡34.5歲。經CT或MR檢查顯示：腦挫裂傷或伴硬腦膜下血腫23例，對沖傷12例；硬腦膜外血腫8例；合并腦室內出血6例；腦干損傷3例；手術23例；GCS評分，4～5分10例，6～8分20例。對照組：男17例，女13例，年齡20～55歲，平均年齡38.4歲。經CT或MR檢查顯示：腦挫裂傷或伴硬腦膜下血腫22例，對沖傷10例；硬腦膜外血腫10例；合并腦室內出血8例；腦干損傷5例；手術18例；GCS評分，4～5分10例，6～8分20例。兩組各項臨床資料經統計學處理，差異無顯著性意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法 治療組患者急診入院或手術后立即采用亞低溫治療儀，對頭頸部及全身進行有效降溫，一般使用0.5～1h后肛溫即可降到35℃以下。根據肛溫自動調節亞低溫治療，以維持肛溫在33℃～35℃。物理降溫的同時給予適當鎮痛鎮靜（生理鹽水50 ml+舒芬太尼50μg+咪達唑侖50mg），用微量注射泵靜脈維持，根據患者體溫、心率、血壓和肌張力調整用量，以保證患者安靜、無寒戰為度。另外，視患者情況必要時給予氣管插管或氣管切開，有呼吸功能障礙者給予呼吸機輔助呼吸。通常降溫3～6 d，當患者顱內壓正常時撤去降溫物自然復溫，停用鎮痛鎮靜藥物。對照組患者除不采取亞低溫治療以外，其余常規治療同治療組。

1.3 監測指標 肛溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度（采用多參數監護儀監測）。

1.4 療效評定標準 按格拉斯哥預后評分（GOS）標準評定。

1.5 統計學處理 統計資料數據均采用SPSS13.0處理。

2 結果

亞低溫組死殘率低于對照組，恢復良好率顯著高于對照組（P<0.05），見表1。

3 討論

急性重型顱腦損傷死殘率較高，亞低溫腦保護療法為急性重型顱腦損傷提高療效帶來了希望。臨床應用研究結果發現，33℃～35℃亞低溫治療能夠顯著降低急性重型顱腦損傷患者死殘率，改善顱腦損傷患者神經功能預后，并且不產生嚴重并發癥。目前，臨床上應將亞低溫治療方法列為急性重型顱腦損傷患者的常規治療方法。

本研究結果治療組和對照組的存活率分別為90%、90%，恢復良好率分別為60%、40%，病殘加死亡率分別為40%、60%，治療組療效明顯優于對照組，并且未發生相關的并發癥，說明亞低溫治療能夠顯著降低急性重型顱腦損傷患者的死殘率。

亞低溫治療重型顱腦損傷的機制是：①降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸堆積。②改善缺血后再灌注腦損傷，減輕血腦屏障的破壞，保護血腦屏障，減少缺血腦梗死灶體積，減輕腦水腫。③抑制內源性毒物對腦細胞的損害作用。④減少鈣離子內流，阻斷鈣對神經元的毒性。⑤減少細胞結構蛋白質破壞，促進腦細胞結構和功能恢復。⑥最近多項研究發現，亞低溫治療還能夠顯著減少腦外傷后彌漫性軸索損傷的程度，進一步為亞低溫治療顱腦傷提供了有力的病理形態學證據。

參考文獻：

[1] Busto R， Dietrich WD， Globus MY， et al. Small differences in intraischemic brain temperature critically determine the extent of ischemic neuronal injury [J]. J Cereb Blood Flow Metab， 1987， 7（6）：729-738.

[2] 朱誠， 江基堯. 亞低溫腦保護的研究和應用[J]. 中華創傷雜志， 1997， 13（1）：1-3.

[3] Bah， Clark RS， Kochanek PM. Promising strategies to minimize secondary brain injury after head trauma [J]. Crit Care Med， 2003， 31：112-117.

編輯/王海靜