醫院等級評審迎評工作的實踐研究

摘要：國家于2013年起對衛計委直屬醫院組織開展了質量安全情況年度評價，此次年度評價直接采用最新版的醫院等級評審標準，是對醫院綜合管理工作的一次整體檢驗。我院作為擬接受評價的醫院之一，認真對照新版評審標準開展了一系列具體工作，推動了全院醫療管理水平和質量不斷提高，促進了全院醫教研各項工作再上新臺階。

關鍵詞：醫院；評審；質量管理

Abstract：National Health and Family Planning Commission of PRC start to organize and carry out the quality and safety situation of annual evaluation in affiliated hospitals from the beginning of 2013，using the latest version of hospital accreditation standards，is an overall inspection on hospital management.Our hospital as one of the hospital to accept review，careful read and understand the standard，carried out a series of specific work，promote the level of hospital medical management and continuously improve the quality，promote the medical teaching and research work to a new high level.

Key words：Hospital；Review；Quality management

為全面推進醫藥衛生體制改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，國家衛計委醫院管理研究所于2013年正式啟動和開展了全國部署部管三級甲等醫院質量安全情況年度評價，我院是擬接受評價的醫院之一。我院作為中山大學附屬醫院，是中國第一家西醫院，也是廣東省首家三級甲等醫院，這些\"標桿\"都表明我院在中國醫院發展史以及在人民群眾心中的重要地位。因此，以迎接等級評審為契機，推動醫院持續快速發展是醫院近年工作的重中之重。

在接到開展評審工作的通知后，我院領導班子高度重視，第一時間認真學習領會文件精神并部署相關工作，成立迎評領導小組和工作辦公室，并結合我院實際情況，對照標準，周密安排，自查自糾，持續改進，做到\"高標準、嚴要求\"、\"以評促改，以評促建\"，進一步落實醫療核心制度，持續提高醫療管理水平和質量，推進醫院各項工作持續發展。以下是在迎評實踐過程中的工作方法和體會：

1我國醫院等級評審工作歷史沿革

國家衛計委（原衛生部）于1989年1月印發了《有關實施醫院分級管理的通知》和《綜合醫院分級管理標準（試行草案）》，正式標志我國啟動醫院等級評審和分級管理工作。1995年，國家發布了《醫療機構評審辦法》，初步規范了我國醫院評審工作實施行為。第一周期共評審醫院17708所，其中三級醫院558所、二級醫院3100所、一級醫院14050所，是世界上評審醫院數目最多的國家[1]。醫院評審制度的確立和開展，在一定程度上促進了區域醫療衛生資源的合理配置，加快了醫療機構管理進程，規范了醫療工作行為，初步構架起我國三級醫療服務體系，在服務質量、醫療技術發展、專科建設、醫院管理方面都有很大的促進及提高[2]。但因政策未能貫徹始終、落實到位，醫院工作質量的持續改進并沒有建立長效監管機制[3]。近年來，國家衛計委緊密結合公立醫院改革工作重點，在總結第一周期醫院評審的工作情況，以及開展醫院管理年活動工作經驗的基礎上，借鑒美國JCI認證、日本、臺灣、新加坡等國家和地區醫院評審評價經驗，于2011年4月陸續印發了《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》及實施細則和《醫院評審暫行辦法》。與原有評審標準相比，2011版《標準》不再鼓勵醫院規模的不斷擴張，更加強調\"質量、安全、服務、管理、績效\"等核心內容和基礎質量管理，并且將評審的重心由\"資料查閱\"轉為\"實地查驗\"，在評審標準、評審流程、評審工具、評審效率等方面有了全面改進[4]。

2我院等級評審創建工作措施

2.1領導重視，開展宣傳，積極動員 自2013年4月接到衛計委評審通知開始，我院全面開展醫院等級評審創建工作，組建了評審工作領導和等級評審辦公室，統一安排評審各項工作。評審辦抽掉了12名職能科室正副科長、4名臨床科室（內外婦兒各一名）中級職稱人員脫產開展評估工作，并在全院范圍內組織開展宣傳活動，包括：醫院網站主頁增設評審工作專題網，醫院內部網添加評審專欄，醫院各院區宣傳欄、院務公開欄張貼評審專題海報，定期召集中層干部及評審工作聯絡員開協調會。以上措施，真正做到了全院總動員，人人了解評審，人人參與評審。

2.2認真解讀，拆分條款，落實到人 評審辦通過國內調研、同行溝通、專題座談，集中對《評審細則》進行討論和解讀，確定了每個條款的牽頭和監管部門，同時針對條款為各科室提供有關資料準備的指導，多次召開全院職能科室負責人、聯絡員會議，分配任務、跟蹤檢查、把握結點，提出資料準備的要求及模板并作詳細解讀。

2.3自查自糾，收集問題，組織討論 評審辦公室組織全院各科室開展了三輪自查自糾，并要求各科室認真對照《評審細則》標準中所負責的條款，對發現出來的需要醫院層面決策的問題，由評審辦集體討論和協調給出相應意見，再上報醫院黨政聯席會議討論制定解決方案。許多存在多年但久未解決的問題，都在此次自查自糾工作中得到了初步解決或完善，如：成立臨床醫學檢驗中心，實現全院實驗室統一管理；全院ICU統籌管理，成立重癥醫學科；取消手寫驗單，杜絕醫療隱患；統一和規范危險品管理；規范臨床用血標準流程；規范和完善全院知情同意書；規范和統一臨床危急值管理；統一進行消防安全隱患的檢查和整改；規范外科手消毒流程等等。

2.4完善制度，更新規范，印發手冊 評審辦組織全院行政后勤職能部門對醫院的規章制度進行更新、完善和修訂，要求臨床醫技科室修訂相應的操作流程和診療規范，同時按照《評審細則》的條款，收集應知應會內容。經過多次修改及審核，最終修訂和編印了全院《規章制度匯編》、《應急預案》、《應急手冊》、《臨床醫技科室操作流程和診療規范》、《應知應會》等資料，下發各科室，落實到每位職工。

2.5開闊視野，參觀學習，全院培訓 醫院對評審工作高度重視，給予了人、財、物等多方面的大力支持，通過\"走出去，請進來\"的形式，派出評審辦工作人員及部分重點科室的負責人到國內知名兄弟醫院，就評審內容進行參觀、交流和學習，借鑒其他醫院同行先進的管理經驗和工作方法。積極參加相關交流和培訓，如PDCA案例分享會、內審員培訓、品管圈培訓班等。在院內進行全員培訓，包括邀請專家講學、組織專題培訓、開展科室內部學習。

2.6深入檢查，發現問題，及時整改 評審辦分為臨床醫技科室、行政后勤科室、院感護理三大組，根據《評審細則》內容對全院各科室進行檢查。臨床科室方面，主要檢查醫療核心制度的落實情況進行檢查如查運行病歷、醫療登記本、臨床合理用血、合理用藥等，對檢查過程中發現的問題書面反饋相應科室并限時整改。行政后勤科室方面，進行水電、消防、設備和基建等方面的檢查，注重細節，討論解決方案和落實整改時限，跟蹤落實。院感護理方面，主要檢查執行患者的十大安全目標的落實情況、消毒隔離、手衛生、醫療廢物的管理等等，針對發現的問題，立刻討論解決方案并及時反饋，落實整改。

2.7組織演練，提高應急能力 應急能力是本次等級評審的一大內容，也是檢驗醫院綜合管理水平的重要標志。評審辦聯合各有關科室，對重點部門進行了多種急救演練，包括全院消防演練；部分臨床醫技科室應急演練，包括：放射科進行急救、放射安全事件演練；核醫學科核素泄露應急演練；急診科批量傷員處置演練、綠色通道（急性冠脈綜合征與急性腦卒中）演練、非計劃性停電應急演練、中心負壓故障應急演練等。

2.8進行數據分析，舉辦RCA分析會、PDCA案例分享會 應用PDCA等管理工具是醫院管理走向科學化、專業化和精細化的必然選擇。醫院評審辦針對我院統計的異常數據進行分析，組織召開\"非計劃再次手術根本原因分析暨質量改進會議\"\"病區裝修工期延長根因分析會\"。此外，還收集了重點科室的PDCA案例，舉行PDCA案例分享會，希望通過PDCA把醫院各項工作有機聯系起來，彼此協同，互相促進。

通過實施以上措施，使我院的等級評審有序開展開來，并推動了醫院質量管理水平的迅速提升。具體體現在：①思想根本轉變：以往的評審重心在資料查閱上，新一輪等級評審重心為實地檢查，光靠\"臨時抱佛腳\"準備資料已經沒有任何。②化被動為主動：以往的評審多為應付檢查，此次迎評工作，使各科室主動開展多次自查自糾，強化了內部\"發現問題，認識問題，解決問題\"的意識，加快了問題處理進程，提高了工作效率。③普及管理工具：在迎評工作中將管理工具、質量改進工具向各科室普及，并利用管理工具進行實操。如：全院開展護理品質管理圈61個；運用PDCA工具開展了\"充分利用麻醉恢復室資源提高手術室利用率\"、\"全面縮短平均住院日案例分析\"、\"降低留置導管的意外拔管率\"的案例分析。

參考文獻：

[1]中華醫院管理學會醫院評審課題研究組.《我國醫院評審工作評估》研究報告[J]，中國醫院，2000.4（3）：149-151.

[2]趙升田.許守剛.賈紅英.我院接受衛生部醫院等級評審試點工作的實踐與體會[J].中華醫院管理雜志，2012.6（6）：473-474.

[3]國家衛計委醫政醫管局《醫院評審暫行辦法》編制說明http：//www.moh.gov.cn/yzygj/s3586q/201109/aa9fcca20cb3408488cbeef942f76b85.shtml.

編輯/許言