老年住院患者餐后低血壓的臨床特點(diǎn)及與心率變異性的關(guān)系

摘要：目的 通過(guò)對(duì)我院住院老年患者的觀察，了解其餐后低血壓的發(fā)生率，臨床特點(diǎn)及相關(guān)影響因素。方法 以我院同期住院老年患者為研究對(duì)象，通過(guò)24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，將其分為餐后低血壓組和無(wú)餐后低血壓組（對(duì)照組），對(duì)比兩組血糖、凝血D-二聚體，心率變異性指標(biāo)的差異。結(jié)果 與對(duì)照組相比，PPH組心率變異性指標(biāo)相鄰竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）和極低頻功率（VLF）有顯著差異，[SDNN：PPH組（118±47.3）ms，對(duì)照組（101±36.5）ms；VLF：PPH組16385±13098，對(duì)照組10842±9607；均為P<0.05]。PPH空腹血糖較對(duì)照組低，組間有明顯差異[PPH組（5.7±1.7）mmol/L，對(duì)照組（6.7±2.0）mmol/L，P<0.05]。早餐后1.5～2.0h和晚餐后2h收縮壓和舒張壓均低于對(duì)照組，午餐前和餐后血壓兩組無(wú)顯著差異。結(jié)論 老年住院患者在早餐后和晚餐后易出現(xiàn)低血壓，空腹血糖低是危險(xiǎn)因素，通過(guò)心率變異性指標(biāo)SDNN和VLF的檢測(cè)可以更好地預(yù)測(cè)PPH的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：餐后低血壓；老年；危險(xiǎn)因素；心率變異性

餐后低血壓（postprandial hypotension ，PPH）是一種老年人常見的疾病，國(guó)外報(bào)道PPH的發(fā)病率是36～70%，住院患病率高達(dá)87%[1]。PPH與暈厥、跌倒、心腦血管事件等嚴(yán)重的臨床問(wèn)題密切相關(guān)，是老年人全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[2]，但該病在臨床上并沒(méi)有引起足夠的重視，關(guān)于發(fā)病機(jī)制也尚不明確。本研究希望通過(guò)對(duì)同期在心內(nèi)科住院的老年患者的24h動(dòng)態(tài)血壓及心電監(jiān)測(cè)，以及對(duì)血糖和動(dòng)脈硬化指標(biāo)的檢測(cè)，明確PPH在老年綜合醫(yī)院的發(fā)病情況，臨床特點(diǎn)，以及與心率變異性的關(guān)系等，提高對(duì)PPH的認(rèn)識(shí)，尤其是老年合并多種疾病的情況下PPH的發(fā)病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1～5月在我院心內(nèi)科住院老年的患者共100例。其中男性41例，女性59例，年齡61～92（69.82±12.5）歲。100例患者中2型糖尿病6例，冠心病和或高血壓病46例，糖尿病合并冠心病和或高血壓43例，其他疾病的有5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定者；血糖控制未達(dá)標(biāo)者；既往有體位性低血壓或暈厥病史者；電解質(zhì)紊亂者；疾病急性病程或應(yīng)激狀態(tài)者；監(jiān)測(cè)期間臨時(shí)藥物干預(yù)者；不能配合24h血壓和心電監(jiān)測(cè)者。

1.2方法 通過(guò)24h血壓監(jiān)測(cè)，確定PPH的診斷，分為PPH組和對(duì)照組，兩組均同時(shí)監(jiān)測(cè)空腹血糖和三餐后2h血糖并計(jì)算出餐后血糖平均值，同時(shí)抽靜脈血測(cè)D二聚體（D-D），通過(guò)24h心電監(jiān)測(cè)采集心率變異性各項(xiàng)數(shù)據(jù)，其中包括：①時(shí)域分析指標(biāo)：全部正常竇性心搏間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）；全程相鄰N-N間期之差的均方根值（RMSSD）。②頻域分析指標(biāo)：低頻功率（LF）；高頻功率（HF）；極低頻功率（VLF）；LF/HF比值。比較兩組患者在血壓特點(diǎn)，血糖變化，凝血指標(biāo)以及心率變異性數(shù)據(jù)上的差異。

1.3 PPH診斷標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)測(cè)定餐前血壓和餐后2h內(nèi)血壓（每30 min測(cè)1次，以最低血壓值作為餐后血壓），并符合下列3條標(biāo)準(zhǔn)之一者診斷為PPH：①餐后2h內(nèi)收縮壓比餐前下降≥20 mmHg；②餐前SBP≥100 mmHg，而餐后SBP<90mmHg；③餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)頭暈、暈厥等癥狀的也屬于PPH[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)表示，組間行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用logistic回歸模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1本實(shí)驗(yàn)中，PPH早餐檢測(cè)率66.7%，午餐檢出率6.6%，晚餐檢測(cè)率26.7%，糖尿病合并PPH占42.2%，高血壓合并PPH占71.1%。與對(duì)照組相比，PPH組患者年齡、性別、早晨空腹血壓、早餐后1.5h血壓，早餐后2h血壓、晚餐后2h血壓、空腹血糖、有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。與對(duì)照組相比，在體重，餐后0.5h血壓，早餐后1h血壓，午餐前及午餐后血壓，晚餐前血壓上無(wú)顯著差異，兩組在餐后平均血糖和D-二聚體的指標(biāo)上無(wú)顯著差異，見表1，表2。

2.2與對(duì)照組相比，PPH組在心率變異性中的SDNN和VLF指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異P<0.05，其余指標(biāo)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表3。

2.3 logistic回歸分析顯示PPH的發(fā)生與早餐前血壓、早餐后1.5h收縮壓、晚餐后舒張壓、性別以及極低頻功率（VLF）有關(guān)P<0.05，見表4。

3討論

PPH作為老年人尤其是高齡老年潛在的心腦血管事件的危險(xiǎn)因素，可因短時(shí)間內(nèi)血壓的迅速下降而導(dǎo)致嚴(yán)重的不良心腦血管事件，但臨床上多數(shù)患者多無(wú)臨床表現(xiàn)，容易被忽視而導(dǎo)致不良后果，所以更需要引起醫(yī)務(wù)人員對(duì)其有充分的認(rèn)識(shí)和足夠的重視。從本實(shí)驗(yàn)中可以看出，PPH在住院的老年患者中，尤其是合并糖尿病，心腦血管的老年患者中高發(fā)，本研究發(fā)現(xiàn)隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增加，且女性患者更多，餐前血壓偏高，空腹血糖偏低者更易出現(xiàn)PPH。從PPH檢出時(shí)間上看，PPH早餐檢出率明顯高于其余兩餐，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致，血壓最大下降幅度出現(xiàn)于餐后1.5～2h，早餐后1.5h收縮壓降幅最明顯，其可能與高齡老年患者基礎(chǔ)疾病較多，晨間服用藥物影響血壓與餐后引起的血壓下降效應(yīng)疊加有關(guān)。其次，患者PPH在晚餐后檢出率也較高，晚餐后2h舒張壓與PPH關(guān)系密切，但這與其他相關(guān)研究結(jié)果不同，有研究認(rèn)為早餐和中餐后PPH檢出率更高，分析原因可能與住院患者午休時(shí)間固定，進(jìn)餐后平臥有關(guān)，具體原因還需進(jìn)一步臨床觀察證實(shí)。

PPH的發(fā)生機(jī)制的一個(gè)重要原因：交感神經(jīng)功能代償不全所致的壓力反射遲鈍引發(fā)PPH。相對(duì)于平均的日常活動(dòng)而言，進(jìn)餐時(shí)交感神經(jīng)的活性需增加200%才能代償[4]，而PPH患者可能存在交感神經(jīng)系統(tǒng)功能不全，其交感神經(jīng)活性在休息狀態(tài)下已接近最高水平，進(jìn)餐后交感神經(jīng)活性已不能相應(yīng)增高，致使餐后交感神經(jīng)活性反應(yīng)不足，不能對(duì)餐后內(nèi)臟血流量增加作出相應(yīng)代償反應(yīng)，導(dǎo)致PPH。通過(guò)心率變異性的檢測(cè)也支持這一判斷。心率變異性（Heart rate variability HRV）是反應(yīng)交感-副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標(biāo)，在迷走神經(jīng)活性增高或交感神經(jīng)活性減低時(shí)，心率變異性增高，反之相反。HRV可作為檢測(cè)心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)，測(cè)定方法有兩種。時(shí)域測(cè)定法，常用指標(biāo)：[1]SDNN：所有竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差[2]。r-MSSD：所有鄰近竇性RR間期長(zhǎng)度差異平方均值的平方根。頻域分析法，常用指標(biāo)：[1]高頻帶（HF，0.15～0.40Hz）：有迷走神經(jīng)介導(dǎo)，主要代表呼吸變異[2]。低頻帶（LF，0.04-0.15Hz）受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)共同影響[3]。極低頻帶（VLF，0.01-0.04Hz）：可作為交感神經(jīng)活動(dòng)的指標(biāo)[4]。LF/HF：代表交感-迷走神經(jīng)張力的平衡狀態(tài)。本研究中，兩組研究對(duì)象均同時(shí)對(duì)HRV各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定。PPH組的SDNN和VLF兩項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示，餐后低血壓者存在心血管交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，相比于其他指標(biāo)，VLF和SDNN與PPH關(guān)系更密切。另外老年患者服用降壓藥物，如B受體阻滯劑對(duì)交感神經(jīng)功能也有一定影響，故建議有PPH的老年患者少量多餐，餐前飲水，進(jìn)飽餐后休息2h再活動(dòng)，體位變化時(shí)注意動(dòng)作要緩慢，這樣可以避免PPH的發(fā)生。

本實(shí)驗(yàn)相關(guān)因素分析，結(jié)果中可見年齡、性別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示高齡患者PPH發(fā)生率更高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。PPH者中女性比例較高，可能與住院老年患者女性比例高，女性較男性更耐受PPH的不良影響等有關(guān)，可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步明確其是否存在相關(guān)性。

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編輯/申磊