探析甲狀腺術后并發癥

摘要：目的 探討不同甲狀腺疾病手術方式的選擇及其術后并發癥。方法 回顧性分析經手術治療的58例甲狀腺疾病住院病例臨床資料，患者接受的手術方式有甲狀腺單側葉+峽部切除術、甲狀腺全切術、甲狀腺全切+中央區淋巴結清掃術、甲狀腺二（多）次手術、甲狀腺癌根治術+頸側區.淋巴結清掃術，回顧總結患者術后并發癥情況。結果 患者術后甲狀旁腺素（PTH）均下降，甲狀腺單側葉+峽部切除術時，其下降程度最小；術后鈣均下降，甲狀腺二/多次手術或甲狀腺癌根治術+頸側區淋巴結清掃術后鈣下降值最小；相比甲狀腺單側葉+峽部切除術的患者，甲狀腺全切術、甲狀腺全切+中央區淋巴結清掃術后，患者更易出現手術并發癥。結論 由于不同疾病不同手術方式并發癥的發生率不同，在與患者進行術前溝通時要有針對性，同時在手術中注意保護甲狀旁腺和喉返神經，提高手術技巧。

關鍵詞：甲狀腺疾病；手術方式；并發癥

1引言

1.1甲狀腺患者群體龐大 近年，中華醫學會內分泌學分會于是開展了中國首次十城市社區居民甲狀腺調查，涉及15181名20歲以上人群，結果顯示甲減患病率從2006年的3.8%上升到6.5%，甲狀腺結節患病率則從10.2%增至18.6%。

1.2甲狀腺疾病可能引發的嚴重的危害

1.2.1甲減會影響生長發育 兒童患了甲減 會導致智力落后甚至癡呆，身材矮小等。甲狀腺激素對生長激素有促進作用，甲狀腺激素缺乏會影響生長激素的促生長作用，兒童甲減往往表現生長遲緩，骨骺愈合慢，骨齡延遲。青少年甲減表現性發育延遲，少數表現性早熟。

1.2.2甲減會影響性能力和生育能力 患了甲減后，女性患者表現月經量多，經期延長，甚至閉經，不易受孕，即使成功懷孕，流產、死胎、胎兒出生后患先天性甲低的幾率也非常大；對于男性而言，表現性欲減低、乳房發育、陽痿、不易生育等；而且甲減會遺傳，甲減患者后代患甲減的幾率也很大。因此，如果患了甲狀腺，最好及時治愈后再生孩子。

1.2.3甲減會影響心血管系統 甲狀腺激素低下時，體檢發現患者心搏緩慢而弱、心音低鈍、心臟擴大、心動過緩、下肢浮腫、血壓升高、脈壓差減低。心肌假性肥大，心電圖示低電壓，竇性心動過緩。約30%的患者有心包積液，嚴重者還會出現胸腔或腹腔積液。

1.2.4甲減會影響肌肉關節 甲減患者臨床表現乏力，肌肉疼痛、強直、痙攣、水腫和肥大，血清CPK、LDH和AST升高，同功酶主要來自橫紋肌。甲減患者的跟腱反射弛張期明顯延長，但不夠敏感。

1.2.5甲減會影響胃腸系統 食道、胃、膽囊、小腸和結腸的平滑肌張力減弱，胃腸蠕動緩慢，排空時間延長，胃酸分泌減少，血清抗胃壁細胞抗體陽性。患者表現食欲減退、腹脹、惡心、胃酸少、排便困難。

1.2.6甲減會影響血液系統 約25%甲減患者表現貧血，多數為輕度或中度正色素或低色素小細胞貧血，少數為大細胞貧血。紅細胞生成減少原因為：①由于代謝減低，氧耗量減少，導致腎臟紅細胞生成素減少。②甲減對紅細胞前體的影響。③甲減患者多為女性，月經量增多。④胃酸缺乏，胃腸道吸收障礙。 也有部分甲減患者（約12%）表現大細胞貧血，胃壁細胞抗體或內因子抗體陽性，維生素B12或葉酸缺乏，表現大細胞貧血。

1.2.7甲減會影響神經精神系統 由于代謝低減和交感興奮性減低，患者表現記憶力減退、尤其是近事遺忘十分顯著，注意力不能集重，理解和計算能力減低。老年甲減患者常常有抑郁癥，輕者為表情淡漠、抑郁不語；重者表現為精神失常，妄想、幻視、違拗、甚至木僵、癡呆和癲癇樣發作，應該引起注意。

1.2.8.會影響呼吸系統 甲減患者安靜時肺功能多為正常，少數患者通氣功能受損，嚴重者可引起睡眠呼吸暫停綜合征。甲減合并肥胖者常常有肺泡低通氣障礙，腦缺氧是粘液性水腫發生昏迷的一個重要原因。

因而，甲狀腺疾病的治療需要每個公民不可以忽視的，同時也是需要我們醫學工作者認真研究多種有效手術方式以促進患者恢復健康的重要責任。而由于甲狀腺手術后會引發各種并發癥，為了對不同患者確定出更合適的甲狀腺手術方式，就需要首先對甲狀腺手術術后并發癥加以研究分析。

2甲狀腺疾病不同手術方式的術后并發癥分析

甲狀腺結節（thyroid nodule } TN）性疾病是甲狀腺最常見的疾病，相關報道稱，有4.0%～8.0%的成年人觸診時可發現有TN，超聲發現人群中約30.0%～50.0%有TN。在所有的TN中，94.5%～95.0%的為良性。而結節性甲狀腺腫（nodulargoiter NG）為甲狀腺最多見的良性疾病，可發生于任何年齡段，根據Framingham數據庫統計，NG的發生率為5.0%～10.0%，女性是男性的4倍以上。甲狀腺癌是最常見的內分泌腫瘤[1]，也是甲狀腺疾病中最常見的惡性疾病，女性患者是男性的3～4倍左右。TN性疾病目前最主要的治療方法就是外科手術，而目前的主要手術方式有甲狀腺單側葉切除術（ unilateral thyroid lobe resection，UTLR）、甲狀腺次全切（sub一total thyroidectomy，STT）、甲狀腺全切術（tyotal thyroidectomy，TT）、甲狀腺全切+中央區淋巴結清掃術（total thyroidectomy+central district lymph node dissection，TT + CDLD）。然而TN手術方式的選擇一直都是爭論的熱點，對于良性多發結節，國內外多以STT或T'I'為主，其中STT為目前國外治療NG的標準術式。對于惡性腫瘤患者，有研究者支持甲狀腺全切術，也有研究者推薦單側葉切除術+131I治療。然而對于不同手術方式術后產生的并發癥仍然缺乏多中心的RCT研究報道，本研究對58例甲狀腺疾病患者的手術方式與術后并發癥進行回顧性分析，對不同疾病不同手術方式的并發癥發生規律進行總結，以加強術前與患者溝通，提高手術技巧，盡可能規避手術風險。

3資料與方法

3.1一般資料 收集2007年1月～2011年12年在我科住院手術治療的所有甲狀腺腫瘤、NG合并有氣管或食道壓迫、毒性NG及胸骨后甲狀腺腫患者病例資料，所有入選患者都經過手術治療并且術后經病理學確診。共入選病例58例，其中男性9例，女性49例，年齡23～75歲；NG合并良性腫瘤29例，毒性NG 5例，胸骨后甲狀腺腫3例，各型甲狀腺癌21例；手術方式有：甲狀腺單側葉+峽部切除術（UTL + IR）、甲狀腺全切術（T'I'）、甲狀腺全切+中央區淋巴結清掃術（TT+ CDLD）、甲狀腺二/多次手術（S/MT）、甲狀腺全切術+頸側區淋巴結清掃術（TT+NLND）。

3.2評價指標 分類統計所有患者術后并發癥的發生情況。

3.3統計學方法 所有數據均采用SPSS 13. 0軟件包進行分析，計量資料以均數士標準差表示，計數資料以例數及百分率表示。多組均數的比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

4結果

4.1手術前后患者PTH值比較 不同手術方式患者術后PTH下降存在差別（P<0.05），UTL+ IR組PTH下降程度最小，其次為S/MT或TT+NLND組，TT和TT+CDLD兩組PTH下降程度最大，但是T'I'和TT+CDLD兩組PTH下降程度差別無統計學意義（P>0.05）。

4.2手術前后患者血鈣比較 不同手術方式患者術后鈣下降存在差別，但是各組間鈣下降值差別無統計學意義（P>0.05）。

4.3不同手術方式術后并發癥發生率的分析 T'I'和TT+CDLD術后并發癥發生率較高，其中以手術后低鈣手足麻木為最常見。均未發生出血、切口愈合差、霍納綜合征等并發癥，特別是S/MT與TT+ NLND術后未出現任何并發癥。

5討論

TN手術方式的選擇一直都是學術界爭論的熱點，手術方式的正確選擇是關系患者預后的關鍵。對于良性疾病，目前國內外多以STT或T'I'為主，其中有研究者認為STT應作為目前國外治療NG的標準術式。有學者比較了STT和T'I'這兩種術式的優缺點，發現在理論上雖然TT的并發癥較多，但實際應用中并無差別，說明TT并未增加并發癥的機會，其也是一種可以接受的術式，尤其在較大和（或）多發結節的流行病地區。同時有學者認為，導致T'I'并發癥增加的主要因素是大的TN。對于惡性疾病，歐美等以全甲狀腺切除術為主流術式，其觀點是分化型甲狀腺癌中有約30%為多灶型或存在腺體內的早期轉移，未行全切術則容易復發，且全切術后也可以為后續的131I治療提供良好的條件，國內也有研究者持同樣的觀點。也有研究者認為，應該視腫瘤的情況而選擇不同的手術方式。對于MACIS評分小于3.99的甲狀腺乳頭狀癌患者，采用全切術的術后生存率并不高十單側葉的切除，因此，對于此類腫瘤應選用甲狀腺單側葉的切除術。但是也有學者提出，對于甲狀腺乳頭狀癌患者應采用AMES評分系統。對于AMES評分低的腫瘤患者采用單側葉切除與全切除術后的病死率與遠處轉移無差異；然而對于腫瘤復發和局部轉移，在單側葉切除組的發生率分別為14% 、19%，而在全切除組為2%、6%，兩種術式差異非常顯著（P<0.01），因此，主張行全甲狀腺切除術。很多專家提出，為了提高患者的無病生存率，應選擇甲狀腺全切除術。有研究報道，單側葉切除術后復發率5%～10%。而長時間的隨訪觀察其復發率超過30%，遠遠高于行全切除術后加用131I治療組的1 %。然而有專家認為，甲狀腺乳頭狀癌與濾泡癌的死亡率低，AMES低風險患者的主要并發癥是因擴大手術范圍而造成的。

然而無論是單側葉的切除還是全切術，都存在術后的并發癥問題，這也是每個外科醫師關注的要點。國外報道NG術后復發率為10.0%～50.0%，而國內報道為11.3%。部分學者則認為NG有較高的復發率，并且有一定的癌變可能，復發后二次手術可能導致更多的并發癥，故建議盡早手術，且手術方式以甲狀腺全切或近全切為宜。國外報道二次手術并發癥發生率約8.0%，其中喉返神經損傷發生率0～14. 0%，低鈣血癥發生率1.2%～10.6%。也有研究報道，二次手術由于組織粘連導致解剖結構復雜難辨，使手術并發癥發生率比初次手術增加約5～10倍。然而也有學者稱，NG是甲狀腺癌發病相關的危險因素，甲狀腺癌在NG中的發生率可高達4.0%～17.0%，但臨床診斷困難，易誤診。有研究顯示，雙側多發NG （ bilateralmulti -nodular goiter BMNG）在STT后，意外病理檢出率為7.4%，TT后則為7.6%。相關研究發現，40歲以下和多發性是STT后復發的危險因素，因此，主張對BMNG行TT。相關的類似研究較多，但是針對不同術式術后并發癥問題目前仍然缺乏多中心、大樣本、隨機對照試驗。臨床上的回顧性研究雖較多，但主要是針對并發癥發生的計數分析，而且相對較局限，納入的例數較少。

本研究通過對58例患者的回顧性分析，發現術后PTH下降存在差異，以UTL + IR組PTH下降程度最小，T'I'和TT + CDLD兩組PTH下降程度最大；術后患者的鈣下降存在差異，以S/MT或TT +NLND組鈣下降值最小，其余各組鈣下降值程度較大，無統計學意義，這與文獻報道不符，考慮原因可能與入組病例較少和術者對再次手術的重視程度增加有關。T'I'和TT + CDLD兩組與其他術式比較，術后復發危險較低，與相關文獻報道相符。

綜上所述，認為甲狀腺疾病手術方式的選擇非常重要，不能以腫瘤的良惡性來簡單的制定手術方式，應當由相關專家制定適合的術前、術中、術后的風險評分系統，針對不同的評分來選擇不同的手術方式很有必要。

參考文獻：

[1]楊衛平，呂克之，何永剛，等.于術治療復發性結節性甲狀腺腫的體會[J].中華現代外科雜志，2005，2（2）：138-139.

編輯/申磊