高齡股骨粗隆部骨折患者的手術治療

隨著老齡化社會的到來，我國已經進入人口老齡化快速發展期。相關數據顯示，截至2013年底，我國60歲以上老年人口已經達到2.02億，80歲以上高齡老年人口達到2300萬。高齡老人多合并有不同程度的骨質疏松，跌倒后及易造成髖部骨折，以股骨粗隆部骨折多見[1]，因高齡老人多伴發內科疾病，骨折后長期臥床，可誘發或加重原有內科疾病，重者可導致患者死亡，因此多主張對高齡股骨粗隆部骨折患者行手術治療[2]。本文對高齡股骨粗隆部骨折患者的手術治療進展進行綜述。

1 高齡股骨粗隆部骨折患者的圍手術期處理

隨著年齡的增加，人體器官功能也隨之退變，有研究表明，高齡老人多伴有一種或多種內科疾病[3]。因此準確的術前全身狀況評估、積極充分的術前準備、合理有效的手術方式選擇是手術成功的前題[4]；患者入院后完善相關檢查，及時請相關科室會診，評估手術耐受情況，并指導進行伴發病的治療。手術時機至關重要，有研究表明，予高齡股骨粗隆部骨折患者在受傷后5～10d內手術相對安全，超過2w，患者的功能恢復較差，并且死亡率會大為增加[5]。硬膜外麻醉對于肺功能相對較好高齡股骨粗隆部骨折手術患者相對更為安全，而肺功能不佳者應予插管全麻，則便于術中、術后的呼吸道管理[6]。條件許可術后應在重癥病房觀察治療1～2d，有利于降低高齡股骨粗隆部骨折患者的早期術后死亡率[7]。手術前后心理干預治療、及早下床功能鍛煉可有效提高患者戰勝疾病的信心，利于患者功能恢復。

2 高齡股骨粗隆部骨折患者的內固定治療

目前高齡股骨粗隆部骨折患者常用的內固定治療方法有DHS內固定、鎖定鋼板內固定、伽瑪釘、PFNA等，各有優缺點，近年來以PFNA為代表的髓內固定方法以其微創、固定窂靠、術后恢復快等良好的臨床效果，得到了廣大學者的推崇。

2.1 DHS內固定術 DHS內固定術是比較早用于高齡股骨粗隆部骨折患者的術式之一，DHS內固定術后所產生的軸向壓力分量作用可使斷面靠攏壓緊，可促進骨折的愈合，因而DHS行內固定術在上世紀80、90年代及本世紀初廣泛用于臨床，至今還是治療股骨粗隆間骨折的主要內固定方法之一。總結起來，DHS內固定有以下優點[8]：①符合股骨上端生物力學應力分布，固定后骨折穩定性好，使骨折早期愈合；②DHS固定可靠，可使患者早期下床，減少長期臥床所致的各種并發癥；③手術操作簡單、準確、用時少、安全性高。但DHS對不穩定的及骨質疏松較為明顯的骨折卻有較高的失敗率，因DHS屬于髓外固定，容易發生應力集中，從而引起內側皮質的壓縮，使骨折畸形愈合、螺釘穿出股骨頭或松脫、斷裂等。因此在合并較嚴重的骨質疏松的股骨粗隆間骨折、不穩定的股骨粗隆間骨折的患者，應用DHS行內固定治療時，應充分考慮其發生髖內翻、內固定失效及骨折不愈合等相關并發癥的可能。

2.2鎖定鋼板內固定術 股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆部粉碎性骨折是近10年來使用比較廣泛的一種有效的方法，其具有對骨質丟失少、固定牢靠、內固定螺釘不易松動以及術后髖關節功能恢復好等優點[9]，并且股骨近端鎖定鋼板對正常骨質或骨質疏松的骨質均可提供足夠的穩定固定，尤其在疏松骨質內具有相當好的把持力，螺絲釘松動的發生率更低，螺釘帽和鋼板孔都帶有螺紋，螺釘擰入鋼板孔對骨折進行固定的同時，鋼板和螺釘之間通過螺紋進行了固定，連接鎖定成整體，形成內固定支架系統，符合生物力學原理，有利于骨折愈合，可有效避免繼發性復位丟失，減少了螺釘穿出股骨頭的發生率[10]，因而對合并骨質疏松的高齡股骨粗隆部骨折患者是一種較好的內固定方法。總之，股骨近端鎖定板治療的高齡股骨粗隆骨折具有操作簡便、手術時間短、防旋轉、防內翻固定牢靠和并發癥少等優點，適合于多種股骨粗隆間骨折的固定，尤其是粉碎性骨折和骨質疏松性骨折。

2.3髓內固定 髓內固定常用的方法有Gamma釘及PFN。髓內固定系統有力臂短、彎矩小、滑動加壓的優點，同時，又具有手術操作更為簡便、創傷小，并發癥少和固定牢固等優點，利于早期功能鍛煉，特別對老年患者來說是比較理想的選擇。Gamma釘的并發癥文獻報道達10%，主要包括骨折斷端的骨組織吸收、拉力螺釘切出股骨頭和主釘遠端的股骨干骨折，相對來說PFN是一種損傷更小的髓內固定系統，其手術適應證更為廣泛， PFN的釘體較Gamma釘細長，近端的拉力螺釘和防旋螺釘較細，這些改進有效地減少了拉力螺釘對股骨頭的切出力和主釘遠端的應力集中，增加了骨斷端的壓力，有效地減少了骨折端的骨組織吸收、拉力螺釘切出股骨頭和股骨干的骨折等嚴重并發癥，同時PFN主釘遠端與遠端鎖釘孔的距離較Gamma釘長，在防止內固定后釘端在股骨中上段的應力集中，進而防止內固定后在遠端骨折等[11]。近年來從PFN發展而來的PFNA，以其具有的創傷小、出血少、操作簡便、固定牢靠、并發癥少及固定時股骨頭頸部骨質丟失少等優點，已成為治療老年股骨粗隆部位骨折主要的內固定方法之一[12]。

3 關節置換治療高齡股骨粗隆部骨折

高齡股骨粗隆間骨折的死亡率較高，有統計表明，大約10%～20%的患者在骨折發生后1年內死亡，主要是因為原有內科疾病的加重及長期臥床導致的并發癥引起，因而衡量高齡股骨粗隆間骨折的治療效果，其中一個重要的指標就是是否具有創傷小、可早期進行功能鍛煉及早期下地負重活動等[13]，這樣不但可有效減少相關并發癥還可增強患者戰勝疾病的信心，因為對于高齡股骨粗隆部骨折患者，我們要做的不是如何復位固定，而是如何讓他們早期下床并能負重行走。并且因高齡患者多合并有不同程度的骨質疏松，即使輕微外傷也極易發生嚴重的粉碎性骨折，而對于合并有骨質疏松的不穩定的骨折行內固定治療，極易出現內固定松動、斷裂、髖內翻等并發癥而致內固定失效，因此對于高齡股骨粗隆間骨折患者只要身體條件許可，可以將骨水泥型人工關節置換手術作為一種有效的方式進行選擇[14]。多數學者認為，高齡股骨粗隆間骨折患者，特別是合并有內科疾病而不能耐受較大手術者，除非合并有髖臼病變，否則一概給予半髖關節置換即可[15]。

總之，因為高齡老人多合并有不同程度的骨質疏松，而股骨粗隆部是骨質疏松的好發部位，因而發生股骨粗隆間骨折高齡患者呈上升趨勢，雖然目前對于高齡股骨粗隆間骨折患者的手術治療，仍以復位內固定為主，特別是閉全復位經皮微創鎖定鋼板內固定及微創髓內固定的代表PFNA在臨床上的廣泛開展應用，并得到了良好的臨床效果。但隨著遠端穩定型骨水泥假體人工關節置換術的逐漸應用于臨床，該術式能讓患者第一時間獲得一個無痛、有功能、能早期下床負重行走的關節，同時可使患者獲得戰勝疾病的信心，很大程序度上提高患者生活質量，因而也逐漸得到廣大骨科醫師的推崇，也得到高齡股骨粗隆部骨折患者的接受。

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編輯/哈濤