1例膽總管結石伴全身剝脫性皮炎的護理體會

摘要：總結1例膽總管結石術后合并全身剝脫性皮炎患者的護理。通過嚴密觀察病情，嚴格控制感染，加強眼睛、四肢、軀干、會陰及肛周的皮膚護理，積極營養支持，加強管道護理，做好心理護理等護理措施，患者康復良好，痊愈出院。

關鍵詞：膽總管結石；剝脫性皮炎；護理

中圖分類號：R473 文獻標識碼：B

1 病例介紹

患者，男，50歲，因\"右上腹疼痛伴皮膚鞏膜黃染1+w于2012年11月17日收入我院普外科，B超示：肝內膽管擴張，膽囊多發結石，膽總管上段擴張并膽總管結石，于2012年11月22日行膽囊切除術+膽總管切開探查取石術+T管引流術，術后予以抗感染、止血、抑酸、保肝等治療，術后持續低熱。12月1日18：30，患者上廁所時突發暈厥，解黑大便600ml，呈惡臭味，給予止血、抑酸、補充血容量等治療；12月16日、12月17日再次解血大便，總量約1700ml，并出現四肢乏力、頭昏、心率增快，血壓下降等癥狀，血常規示：WBC 15.0×109/L，RBC 2.37×1012/L，HGB 66g/L，給予止血、補液、輸注紅細胞懸液2u，遂轉入重癥監護室進一步治療。該患者神志清楚，精神差，體溫持續>38℃，引流管處皮膚有膿性分泌物，全身皮膚及鞏膜中重度黃染，四肢中度水腫，眼瞼蒼白，分泌物較多；全身皮膚干燥，有大量皮屑脫落，逐漸加重呈全身大片皮膚脫落，伴有大量黃色滲液，尤其以頸部、面部、胸腹部、四肢、會陰為重，數次解黑大便。血常規示： WBC 15.55×109/L N% 69.2% RBC 2.02×1012/L HGB 65g/L，肝功示ALT 106.1U/L AST 101.7U/L ALP 330.2U/L ALB 23.2g/L T-Bil 262.9umol/L D-Bil 100umol/L TP 53.8 g/L。給予抗感染、營養支持、保肝、止血、抑酸、對癥等綜合治療，并制定了針對性的護理措施，無新皮損發生，未繼發感染，于2013年1月4日治愈出院。

2 護理

2.1預防繼發感染 因患者術后感染、低蛋白血癥伴全身重度水腫、上消化道出血及貧血，全身散在大量的片狀皮屑脫落，局部破損，有大量黃色滲液，加之治療過程中應用激素，使患者免疫機制下降，抵抗力低下，易誘發創面及全身的真菌感染，控制、預防創面感染是治療取得成功的主要環節。①嚴格執行保護性隔離措施，患者使用的床單、被套、枕套及衣物均應嚴格消毒，單獨放置，每日更換；使用血壓計袖帶時在患者上臂包裹無菌紗布后捆綁袖帶；聽診器一用一消毒；醫生護士在執行操作時嚴格執行手衛生，嚴格無菌操作，接觸創面時戴無菌手套，滲液及時處理，保持床單位清潔；剪短患者的指甲，禁止撕扯表皮，囑患者皮膚瘙癢時勿抓撓，觀察并記錄體溫的變化；②因患者需要暴露創面，以促進恢復，將病室溫度控制在20℃～22℃，濕度在50%～60%，保持室內空氣流通，病房用紫外線消毒2次/d，地板及室內物品用有效含氯消毒液（2000mg/L）擦拭2次；③嚴格限制探視人數，探視人員著隔離衣，戴口罩、帽子，更換鞋套，入室前進行手消毒，不對患者做無謂的接觸；④加強呼吸道管理，防止肺部感染，鼓勵患者深呼吸、自主咳嗽，痰多、黏稠時及早作細菌培養[1]。

2.2加強病情觀察 剝脫性皮炎因皮損面積大，且滲液多，通過生命體征的監測，可盡早發現有無感染現象，高熱時給予物理降溫，（避免酒精擦浴）。監測時應注意創面的顏色、氣味、皮溫、彈性、觀察創面有無紅腫，注意有無腫脹，皮膚剝脫有無減輕，滲液有無減少，眼結膜充血有無消退，分泌物有無減少。由于使用糖皮質激素可誘發感染或使感染加重[2]，易注意觀察患者血糖，消化道癥狀，嘔吐物、排泄物的顏色、性狀，及時發現消化道出血；每6h測血糖并詳細記錄不，發現異常及時報告醫生。準確記錄24h出入時，及時抽血送檢監測肝、腎功能，凝血功能，電解質，血常規等變化。

2.3皮膚護理

2.3.1全身皮膚護理 使用氣墊床，背部皮膚大量滲出液，墊消毒棉墊，吸收滲液，便于及時更換，同時減少每日更換床單的次數，降低患者的痛苦及管道脫落的風險；每1～2h翻身1次，翻身時避免拖、拉、扯、拽及磨擦，保持皮膚清潔、干燥，滲液較多的患處，特別是皮膚皺褶處有滲液時用紅外線烤燈局部照射30min[3]，2次/d，四肢處于適當的外展外，利于通風。待皮膚干燥后，患處給予紫草油外涂，促進皮膚的干燥與修復；表皮未破損的大皰，應在無菌操作下用無菌注射器抽吸皰液，及時清理脫落的皮屑、痂皮，護士協助患者翻身和更換床單位時動作輕柔，防止撕扯皮膚。

2.3.2皮屑的護理 患者有大量的皮屑外翻和脫落。告誡患者禁止自行撕扯，以免損傷新生皮膚，必要時應由醫生或護士在無菌操作下用無菌剪刀剪掉；及時清掃脫落的皮悄，防止因脫落的皮痂壓壞新生皮膚。

2.4局部護理

2.4.1眼部護理 患者眼瞼有較多黃白色分泌物，結膜輕度充血，使用無菌紗布或棉簽蘸取無菌生理鹽水輕輕拭去分泌物，用生理鹽水沖洗結膜囊2次，用聚乙二醇滴眼液滴眼4次/d，睡覺時涂用金霉素眼膏。囑患者經常轉動眼球，防止粘連。使用眼藥水及眼膏時注意無菌操作，動作輕柔，并觀察角膜有無穿孔、粘連等[4]，避免接觸患者睫毛，以免對眼藥水或眼膏造成污染，影響下次使用。

2.4.2口腔粘膜的護理 2次/d用金銀花漱口液和制霉菌素溶液交替為患者做口腔護理，每次進食后用清水漱口，口唇涂液體石蠟油，保持口腔清潔、舒適，觀察口腔黏膜變化。因患者唇部干裂，應用液體石蠟油充分潤滑后再進行口腔護理，可避免口唇皮膚撕裂出血。

2.4.3會陰及肛門的護理 剃除會陰部毛發，并2次/d用39℃～41℃溫開水沖洗，用吹風機吹干，保持表面清潔干燥；及時使用無菌紗布吸干滲液；患者每次排便后，觀察大便的顏，色、性狀、量，使用柔軟的濕巾紙擦拭，肛周予以外涂紫草油或美寶濕潤燒傷膏。

2.5股靜脈置管的護理 由于患者治療時間較長，又有大面積表皮破損、滲出，外周靜脈穿刺及固定都非常困難，為了避免反復穿刺加重皮損及增加患者痛苦，我們進行了右側股靜脈置管。保持局部清潔干燥，防止滲液及尿液污染，及時更換敷料，固定時應避開皮損，穿刺處每日用碘伏消毒換藥，操作時嚴格無菌原則。右下肢避免過度屈曲，掛\"防止管道脫落\"的護理安全標識，做好交接班，加強巡視，注意觀察有無下肢靜脈血栓的形成。

2.6營養支持 患者曾拒絕進食、解黑便，持續發熱，有大量的脫屑、滲出，導致蛋白質及熱量消耗較大，造成低蛋白血癥，飲食護理就更為重要。首先應絕對臥床休息，減少熱量與蛋白質的消耗。當水腫有所緩解后，宜鼓勵患者適當地進行活動[5]。每天為患提供多樣化的飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，禁食辛辣等刺激性較強的食物；少量多餐，補充足夠的水分，維生素，以保持水、電解質平衡，又可調理腸道，保持大便通暢。同時靜脈給予人血白蛋白、氨基酸、能量合劑等，保證充足的營養，促進創面愈合。

2.7心理護理 該患者為中年男性，離異，靠拾荒為生，有一女但感情疏遠，從未聯系，生病后無親友問候，加上病情較重，突發剝脫性皮炎且皮膚瘙癢、疼痛癥狀明顯，影響患者的情緒、睡眠和日常生活。又由于對本病知識了解不多，容易產生緊張、焦慮、恐懼心理。該患者曾一度拒絕進食、治療和護理，對生活、對愈后失去信心。針對這些心理狀態，護理人員積極聯系患者之女和其他親人，讓親友每日在規定的時間來探視，以緩解患者的孤獨感和對醫療經費的擔憂；講解有關的疾病知識，使其建立戰勝疾病的信心；多與患者及家屬溝通，做好宣教解釋工作。

2.8健康教育 告訴患者避免使用已知過敏或結構相似的藥物，如用藥期間突然出現瘙癢、紅斑、發熱等反應，應立即停用可疑藥物。每次看病時告訴醫生自己是過敏體質，并告知致敏藥物。做各種皮試前，應備好急救藥物，以應急需要。

2.9出院指導 囑患者及家屬對疾病相關知識要牢記。囑患者保持情緒穩定，合理飲食，忌食易致敏的食物，忌煙、酒及辛辣刺激性食物。出院后出現過敏，應口服抗組胺劑，并及時到醫院就診，以免病情加重。

護理體會：剝脫性皮炎起病急，皮損重，全身癥狀明顯，常伴有呼吸道、消化道粘膜剝脫，導致窒息，危及生命。膽總管結石術后并發低蛋白血癥，死亡率和并發癥增加，留院時間延長[6]，治療難度很大，容易出現繼發感染，因此除給予積極治療外，護理工作非常重要，嚴格隔離制度，加強皮膚及基礎護理，密切觀察病情變化，減少并發癥，既縮短了療程，又減少患者的痛苦及經濟負擔。

參考文獻：

[1]錢國英，趙穎，邊菊文.膽管結石伴感染患者手術前后低蛋白血癥的原因分析及護理[J].護理與康復，2013：360-362.

[2]李建文，朱雁.淺談糖皮質激素的不良反應[J].北方醫學2014，11（1）：87.

[3]李應專.剝脫性皮炎的觀察與護理[J].齊齊哈爾醫學院報，2006，27（1）：109.

[4]陳海平.1例重型剝脫性皮炎患者的護理體會[J].中國現代藥物應用，2011，9，5（17）：96.

[5]郭學娜. 低蛋白血癥全身重度水腫病人的護理[A]. 河南省護理學會.2012年河南省重癥醫學科護理管理新理念及新業務、新技術研討班論文集[C].河南省護理學會：，2012：2.

[6]張延齡. 急性疾患中的低蛋白血癥（編譯）[J]. 國外醫學.外科學分冊，2004，01：2-3.

編輯/哈濤