超聲引導下臂叢神經阻滯在上肢手術中的應用

摘要：目的 觀察超聲引導下臂叢神經麻醉阻滯的具體效果。方法 從2012年10月～2014年1月在本院收治的擬行上肢手術的患者中選取72例，將他們隨機均分成對照組與實驗組。實驗組36例在超聲引導下實施臂叢神經阻滯麻醉；對照組36例則仍使用過去的解剖定位阻滯法。為評定兩組的麻醉阻滯效果，需對比下列指標，包括麻醉完成時間、麻醉阻滯起效時間、VAS評分、對相關神經的阻滯效果、并發癥發生情況等。結果 超聲引導麻醉完成時間明顯長于對照組。但其它很多指標，實驗組則好于對照組，如麻醉阻滯起效時間、VAS評分等。比較尺神經的阻滯效果可見，對照組比實驗組要差得多，因此，P<0.05；但對于正中神經與橈神經的阻滯效果兩組都無明顯差異。結論 相對于傳統的解剖定位阻滯法，超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉的效果更好，不僅安全可靠，患者受到的損傷較小，也極大降低了并發癥的發生率。

關鍵詞：超聲引導；傳統解剖定位；臂叢神經阻滯；麻醉效果

當前，臂叢神經阻滯常常用于上肢手術的臨床麻醉中。它屬于一種常規的麻醉方式。要確保臂叢神經阻滯成功，關鍵在于局麻藥是否能在臂叢神經四周進行有效的擴散。傳統的阻滯方式存在的不足之處在于操作的盲探式。因此，麻醉醫師的業務水平及患者的個體差異都在一定程度上影響到阻滯的成功。該阻滯方式不僅會損傷相關神經，還會造成神經阻滯不全。超聲技術具備很多優勢，近年來被大量應用到臨床診治中。根據很多臨床麻醉經驗來看，超聲引導下臂叢神經阻滯方法能彌補傳統解剖定位法的不足，能取得更好的麻醉效果。為此，本院回顧性分析72例行上肢手術病例的臨床數據，比較兩種方法的麻醉效果。

1資料與方法

1.1一般資料 本次研究對象均來自本院自2012年10月～2014年1月收治的擬行上肢手術的患者，共72例。其中，男47例，女25例，患者年齡在22～70歲之間，平均年齡約為（38.5±4.2）歲；體重48～76 Kg，平均體重（56.3±4.6）Kg；ASA I～Ⅱ級；患者均無肌間溝臂叢神經阻滯的相關禁忌癥。將其隨機分為兩組，各36例。對照組采用傳統解剖定位阻滯法，實驗組采用超聲引導法。比較兩組的臨床數據，并無明顯差異，P>0.05，具有可比性。

1.2方法 麻醉前30 min內要為72例患者肌注術前藥物苯巴比妥鈉，取0.1g。入室后應嚴密監測患者，并隨時了解身體指標，包括血壓、心率、血氧飽和度等。同時，關注心電圖的變化。麻醉開始時讓患者取去枕平臥位，并將頭部偏向健側肢旁，呈30°角。要確保患側肢體貼緊軀體，然后，開始標注肌間溝路徑，并實施臂叢神經阻滯麻醉。

1.2.1對照組 ①麻醉師必須分清前、中斜角肌間隙；②持針在 C6 水平垂直向皮膚內刺入，同時，慢慢向腳側推進，直到有異物感或發現突觸為止。固定好針頭，開始回抽。如果回抽液中并無血液或腦脊液，再緩慢注射配制好的局麻藥混合液30 mL。混合液是由1%利多卡因與0.25%羅呱卡因組成。

1.2.2實驗組 本院采用的超聲儀器為索諾聲公司生產的三代產品，將探頭頻率調整到8～12 MHz。操作流程如下：①常規消毒鋪巾，在探頭上涂上超聲膠，然后用無菌封套裝探頭，重新設置好探頭的角度與掃描深度，以期獲得更清晰的圖像。②選擇駝人牌一次性使用神經阻滯針并在距探頭外側0.5 cm處順著探頭長軸進針，進針速度要緩，以便了解進針的動態變化，及時調整穿刺針的角度與深度[1]。在確定已經到達目標神經后，在不同臂叢神經束附近注入混合液。混合液的配制與用量均和對照組相同。在此過程，要密切注意液體的擴散與分布情況，觀察局麻藥物是否把目標神經全部包裹住。實施麻醉后，要密切關注患者，及時記錄下具體的麻醉阻滯起效時間，是否有并發癥，疼痛情況等。一般利用針刺評價法來觀察相關神經支配區域痛覺阻滯效果。

1.3評估指標

1.3.1評定阻滯效果 ①阻滯完全：患者完全無痛覺，術中比較安靜；②阻滯不全：痛覺減小，但仍比較明顯，術中需伍用其它鎮靜鎮痛藥；③阻滯失敗：痛覺劇烈，改用其它麻醉方法。

1.3.2評定疼痛程度 根據視覺模擬評分（VAS）進行評定，分值在0～10分。0分表示完全無痛，10分則表示劇烈的疼痛。隨著分值的增大，表示痛感越強[2]。

1.4統計學分析 統計學分析依靠SPSS 17.0統計學軟件完成，并采用（x±s）表示相關計量資料，而涉及到的計數資料則采用χ2或t檢驗表示。如果P<0.05，表示差異有一定的統計學意義。

2結果

對比兩組的麻醉完成時間，實驗組為（10.2±3.4）min，對照組為（6.5±2.3）min；對比麻醉阻滯起效時間，實驗組為（3.2±2.1）min，對照組（5.6±2.9）min；對比VAS分值，實驗組為（2.2±0.4）分，對照組為（4.1±0.8）分。雖然實驗組麻醉完成所需時間比對照組多，但麻醉效果要明顯好于對照組。對比阻滯起效時間與VAS評分可見，對照組都明顯大于實驗組。這說明差異顯著，存在統計學意義（P<0.05）。另外，實驗組無1例有并發癥，而對照組有2例出現并發癥。對尺神經的阻滯效果，實驗組明顯好于對照組，P<0.05；但對于正中神經與橈神經的阻滯效果兩組都無明顯差異，見表1。

3討論

作為一種傳統的局部麻醉方式，臂叢神經阻滯對循環產生的影響較小，有利于保持血流動力學穩定。過去一般采用傳統解剖定位法進行穿刺。由于沒有客觀的神經定位指標，穿刺操作帶有極大的盲目性。因此，神經定位準確性低，局麻藥物也難以注射到相應的位置，造成阻滯成功率偏低[3]。另外，在反復定位的過程中，極易誤傷到周邊的神經或損傷血管，因此，并發癥發生率偏高。后來，臂叢神經阻滯中采用神經刺激器進行定位。這為穿刺操作提供了一個神經定位指標，阻滯成功率有所提高，但依然無法避免反復進針。這不僅沒有減輕患者的痛苦，還可能增加神經損傷的幾率。但這些麻醉方式仍屬于盲探操作，因此，為達到阻滯效果，必須依靠麻藥的容量及彌散作用[4]。因此，麻藥劑量較大，并且效果不明顯，神經阻滯起效較慢，常常出現阻滯不全。同時，也易產生相關的毒副作用。

相比之下，超聲引導下臂叢神經阻滯法能獲得更好的效果。在超聲的作用下，麻醉師能夠準確定位，并能隨時觀察穿刺情況，及時調整進針方向與深度，有效避免了對附近神經組織造成損傷。由于麻醉師可以在近乎直視的條件下開展穿刺操作，能確保麻藥能準確浸潤到相應神經根四周。因此，使用的麻藥劑量較少，但麻醉效果明顯，起效快，并能保持較長時間。

超聲引導下臂叢神經阻滯法同樣也有一些注意事項：①麻醉師必須熟悉臂叢神經、附近的血管、肌肉等解剖結構，才能為準確定位臂叢打好基礎；②仔細分析臂叢神經的相關超聲影像；③對于穿刺針回聲要保持高度敏感，能快速準確識別。這是準確定位麻藥注射位置的關鍵，直接影響到阻滯效果。其中，操作者應確保穿刺針的進針路徑不能超出探頭平面，并且針頭與超聲探頭要保持平行。當針尖識別比較困難時，一般可將針尖輕輕抖動一下，然后觀察其針尖回聲[5]。另外，也可采用氣體注入法，將少量氣體注入，便能發現針尖處存在強回聲氣流。

參考文獻：

[1]陳學麗，張曉奕，張華.超聲引導下臂叢神經阻滯在上肢手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（8）：775-776.

[2]文四成，陳潛沛，羅培生.超聲引導聯合神經刺激器定位肌間溝臂叢神經阻滯的臨床應用[J].實用醫學雜志，2013，29（23）：3878-3880.

[3]楊川，張玉榮，萍首鵬.超聲引導臂叢神經阻滯對肥胖患者上肢手術效果觀察[J].西部醫學，2012，24（6）：1153-1154.

[4]蔣學斌，朱素珍，蔣毅，等.超聲引導肌間溝臂叢神經阻滯在急診手術中的應用[J].中華急診醫學雜志，2009，18（9）：960-965.

[5]張摯，張義軒，馬傳根.兩種方法在上肢手術臂叢神經阻滯麻醉中的應用效果研究[J].中國現代藥物應用，2014，（6）：118-119.編輯/張燕