造影劑腎病高危患者的預(yù)防及護(hù)理

摘要：目的 探討冠狀動脈造影（CAG）和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）高危患者造影劑腎病（CIN）的預(yù)防及護(hù)理。方法 選擇2013年01月～06月>70歲高齡合并腎功能不全患者21例行冠脈介入術(shù)，實(shí)施針對性預(yù)防及護(hù)理。結(jié)果 術(shù)前腎功能（160.89±55.7）mol/L，術(shù)后腎功能（162.33±71.664）mol/L，兩者間無明顯差異（P>0.05），術(shù)后僅1例患者發(fā)生造影劑腎病。結(jié)論 對CIN高危患者進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理，可降低CIN的發(fā)病率。

關(guān)鍵詞：造影劑腎病；高危患者；預(yù)防；護(hù)理

隨著冠狀動脈造影術(shù)（coronary angiography，CAG）和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronaryintervention，PCI）的臨床廣泛開展，大量的患者應(yīng)用碘造影劑，與之相關(guān)的造影劑腎病（contrast-in-duced nephropathy，CIN）成為心臟介入領(lǐng)域繼\"再狹窄\"、\"血栓\"之后第三大難題，其在藥物中毒所致的急性腎衰竭病因中，僅次于抗生素，居第2位，也成為醫(yī)院內(nèi)發(fā)生急性腎衰竭的第三大病因[1]。

CIN是指使用造影劑48～72 h內(nèi)發(fā)生的排除其他原因的急性腎功能損害，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血清肌酐（SCr）上升44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）或較基礎(chǔ)水平升高超過25%[2]。CIN 在普通人群中的發(fā)病率為0.6%～6%，但在特定人群，如老年人≥70歲、高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全、慢性心功能不全等患者中發(fā)病率可高達(dá)20%以上，有多個高危因素人群中發(fā)病率高達(dá)40%～90%。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年01月～06月，本科室共行經(jīng)皮冠狀動脈介入診斷和治療200例，>70歲高齡合并腎功能不全患者21例，其中男性15例，女性6例，年齡（75±4）歲，糖尿病2例，高血壓18例；所有患者介入檢查和治療前查血清肌酐均>110 μmol/L。

1.2方法 本科室2013年01月～06月行經(jīng)皮冠狀動脈介入診斷和治療過程中，對于高危患者，術(shù)中采用Judkins法行選擇性冠狀動脈造影，并按標(biāo)準(zhǔn)方法實(shí)行PCI術(shù)，造影劑采用美國通用公司生產(chǎn)的等滲造影劑碘克沙醇，并記錄造影劑的使用劑量，造影劑用量在100～300 mL，在介入檢查及治療前當(dāng)天及治療后72 h測定血清肌酐水平。術(shù)前術(shù)后常規(guī)水化。

1.3高危患者的預(yù)防及臨床護(hù)理

1.3.1術(shù)前采取有效溝通，加強(qiáng)宣教，增強(qiáng)患者及家屬的認(rèn)識程度，爭取主動配合治療及護(hù)理，如：練習(xí)床上使用便器等。

1.3.2術(shù)前護(hù)士應(yīng)詳細(xì)詢問詢問患者病史，評估危險因素，匯報(bào)管床醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。

1.3.3水化促使腎臟內(nèi)血管擴(kuò)張，通過增加尿量防止造影劑在腎小管內(nèi)結(jié)晶，從而減少腎小管的毒性，降低CIN的發(fā)生率。靜脈補(bǔ)液是預(yù)防CIN的經(jīng)典手段。

1.3.3.1介入術(shù)前的水化 用造影劑前應(yīng)停用利尿劑，保證足夠血容量。靜脈輸注常規(guī)液體，高危患者術(shù)前6 h開始靜脈輸注生理鹽水，以盡量糾正脫水，避免腎循環(huán)淤滯至腎缺血，術(shù)前可少量清淡飲食，不需禁藥。

1.3.3.2介入術(shù)后的水化 造影后主張強(qiáng)化靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)液種類用等滲或低滲鹽水，補(bǔ)液的總量應(yīng)根據(jù)患者心功能狀況和術(shù)中使用造影劑量而定，24 h補(bǔ)液量以2000～3000 mL為宜。補(bǔ)液速度開始4 h內(nèi)的量為總補(bǔ)液量的1/3，補(bǔ)液速度不宜過快，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，必要時根據(jù)尿量和心功能情況調(diào)節(jié)。

1.3.3.3經(jīng)口水化治療 因其簡便、易理解、有效和不良反應(yīng)少，逐漸成為臨床最常用的水化治療方法[3]，但臨床上介入治療術(shù)后經(jīng)口水化治療指導(dǎo)缺乏較為統(tǒng)一的規(guī)范，隨意性大。為規(guī)范經(jīng)口水化治療，高瑞雪等[4]對94例PCI術(shù)后患者分自由飲水組和強(qiáng)化飲水組進(jìn)行研究比較，兩組24 h總飲水量不少于2000 mL，自由飲水組對單位時間飲水量無要求，無不適前提下盡量多飲水。強(qiáng)化飲水組要求術(shù)后1、2、3 h內(nèi)飲水400～500 mL/h。研究發(fā)現(xiàn)自由飲水組中，每例患者的飲水習(xí)慣不同，對適量多飲水的理解不同，加之術(shù)后早期處于平臥位，部分患者因?yàn)榕P床期間小便不方便飲水量少或不飲水，部分患者在短時間內(nèi)大量飲水，引起胃脹、惡心甚至嘔吐，護(hù)士也因單位時間飲水量無具體要求，督促患者飲水量沒有標(biāo)準(zhǔn)，宣教時準(zhǔn)確度不夠。強(qiáng)化飲水組，雖然最初飲水量400～500 mL/h，并未增加患者胃部不適感，對預(yù)防CIN效果優(yōu)于自由飲水組。此研究為護(hù)士提供了具體的飲水指導(dǎo)方案。

1.3.4腎功能的監(jiān)測 監(jiān)測尿常規(guī)及腎功能，尤其對術(shù)前合并慢性腎功能不全甚至合并兩種以上危險因素的患者，確保CIN的早期診斷。術(shù)前遵醫(yī)囑停用腎毒性藥物，如非甾體類抗炎藥，術(shù)后留取尿標(biāo)本檢測腎功能情況，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，術(shù)后4 h尿量最好>1000 mL，對于排尿困難的患者給予誘導(dǎo)排尿，必要時遵醫(yī)囑導(dǎo)尿。對于肌酐升高的患者每小時還要進(jìn)行尿量、尿比重的監(jiān)測，觀察是否出現(xiàn)腎功能的進(jìn)一步損害。

1.3.5嚴(yán)密觀察，監(jiān)測生命體征 尤其是血壓，術(shù)后血壓升高可直接導(dǎo)致腎血管收減少腎臟血流，毒物長時間滯留在腎內(nèi)，加重腎臟負(fù)擔(dān)。血壓降低，腎血流量灌注不足，尿量減少，加重腎臟負(fù)擔(dān)[5]。CIN主要發(fā)生在接觸造影劑48 h內(nèi)，故術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)巡視，傾聽主訴。臨床上有應(yīng)用造影劑史，在24～48 h內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿、皮疹、心悸、出冷汗、血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克，尿檢異常，腎功能急驟變化尤其小管功能明顯異常者，即可確診。

1.3.6血糖的監(jiān)測 對于合并糖尿病的患者，應(yīng)監(jiān)測空腹及三餐前后血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整降糖藥或胰島素的使用劑量，使血糖控制在正常范圍內(nèi)，減少對腎功能的進(jìn)一步損害。對服用二甲雙胍的患者，在造影前后48 h內(nèi)應(yīng)停用該藥，待腎功能恢復(fù)造影前水平重新服藥，以免發(fā)生乳酸性酸中毒。

1.3.7飲食護(hù)理 一般以高熱能、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)為主。術(shù)后24 h內(nèi)盡量不食高蛋白飲食，以利于造影劑的排泄[6]。對于多尿的患者可適當(dāng)增加鹽的攝入，以補(bǔ)充尿液中鹽份的喪失。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理均SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，數(shù)據(jù)采用成對樣本T檢驗(yàn)，P<0.05差異有顯著性意義。

2結(jié)果

患者使用造影劑前后比較，見表1。

從表1可看出，患者術(shù)前術(shù)后血清肌酐對比無顯著性差異，造影劑腎病發(fā)生率僅4.76%。

3討論

隨著冠脈介入治療的臨床廣泛應(yīng)用，造影劑腎病已經(jīng)成為冠狀動脈介入術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，掌握該患者是否存在CIN的危險因素，并重視高危人群造影劑腎病的早期預(yù)防和護(hù)理，采取有效的護(hù)理措施，降低CIN的發(fā)病率已成為護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。在本文中，我們對CIN高危患者實(shí)施了預(yù)防性護(hù)理，主要措施有：認(rèn)真評估患者存在的危險因素，對CIN高危患者及時匯報(bào)醫(yī)生，采取相應(yīng)的措施，術(shù)前、術(shù)后遵醫(yī)囑水化治療，術(shù)后做好飲水指導(dǎo)，要求并督促患者2 h內(nèi)分次飲水量約800 mL，24 h飲水量不<2000 mL，多排小便，術(shù)后4 h尿量最好>1000 mL，減少造影劑對腎臟的損害，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，予多功能心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，對合并糖尿病的患者，監(jiān)測血糖，如有異常及時匯報(bào)醫(yī)生，護(hù)士做好相關(guān)飲食指導(dǎo)，高熱量、高維生素、清淡易消化的飲食，如：爛面條、稀飯等。

綜上所述，對高危患者進(jìn)行預(yù)防和采取有效的護(hù)理措施，可降低CIN的發(fā)病率。

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編輯/張燕