吲哚美辛栓聯合奧施康定治療中重度癌痛的臨床觀察

摘要：目的 觀察吲哚美辛栓聯合奧施康定（鹽酸羥考酮）治療中重度癌痛的臨床療效及不良反應與患者生活質量改善情況。方法 將2011 年6月～2013年10月住院的惡性腫瘤且有中重度疼痛、意識清晰的患者57 例作為研究對象。阿片未耐受者，奧施康定起始劑量10mg 每12h 1次。阿片耐受者，中度疼痛奧施康定起始劑量20mg 每12h 1次，重度疼痛奧施康定起始劑量30mg 每12h 1次。同時應用吲哚美辛栓50mg 每12h 1次。結果 用藥4w后進行疼痛緩解率及不良反應與生活質量評價。57例中，未緩解1 例（ 1.75% ） ，輕度緩解5例（8.77%） ，中度緩解14例（ 24.56%） ，明顯緩解27例（ 47.36%） ，完全緩解10例（17.54%） ，疼痛緩解率89.47%。KPS 功能評分顯著提高，與治療前比較差異具有統計學意義（P<0.05） 。常見不良反應有惡心、嘔吐、便秘、頭暈、少見嗜睡和排尿困難，無嚴重不良反應。結論 吲哚美辛栓聯合奧施康定治療中重度癌痛效果確切，疼痛緩解率高，能夠改善患者生活質量，同時有較好的安全性。

關鍵詞：吲哚美辛栓； 奧施康定； 癌痛； 療效； 不良反應； 生活質量

癌癥疼痛對患者的生活質量產生了嚴重的影響，造成了患者難以忍受的痛苦。疼痛已經被世界衛生組織視為第五生命體征，相比于癌癥引起的死亡，癌痛更令人恐懼，且疼痛大大的地降低了癌癥患者的生活質量。根據據世衛組織（ WHO） 的統計，接受治療的癌癥患者50% 伴有疼痛，晚期癌癥患者80%～90%伴有不同程度的疼痛，其中70%的患者以疼痛為主要癥狀。因此有效控制癌痛是患者的權利，也是醫生的職責。奧施康定作為半合成純阿片受體激動劑，采用新一代緩釋技術生產，是治療癌痛的重要藥物之一，但在一部分患者治療中出現不可耐受的不良反應，且患者對其成癮的有一定擔憂，使得部分患者的癌痛控制不理想。吲哚美辛栓是一種非甾體抗炎藥，它是環氧酶（COX-1和COX-2 ）的非選擇抑制劑，在癌痛的治療中，吲哚美辛栓能抑制腫瘤的生長，使得動物生存時間延長；其一方面提高機體免疫反應，避免某些腫瘤引起的外周淋巴組織和進行性胸腺萎縮； 在另一方面，因吲哚美辛能夠增加脂氧酸代謝產物，可提高放、化療效果； 緩解惡性腫瘤引發的發熱、疼痛； 對抑制或直接破壞癌細胞有一定作用。我科2011 年6 月～2013年10月應用吲哚美辛栓聯合奧施康定治療 57例中重度癌痛，取得較好的臨床療效，現報道如下。 1資料與方法

1.1一般資料 57 例，男 37 例，女 20 例； 年齡35～78 歲，中位年齡57.6歲。診斷： 肺癌14例，前列腺癌5例，結直腸癌8例，胃癌、乳腺癌各5例，鼻咽癌、宮頸癌、肝癌各4例，多發性骨髓瘤、卵巢癌各2例，淋巴結轉移癌、胰腺癌、食道癌、腎癌各1例。

入組條件： ①患者均明確診斷有病理或細胞學依據；②NRS評分4～10分； ③肝腎功能無明顯損壞 ；④意識清楚，能進行疼痛評估； ⑤年齡大于18歲。

1.2 方法 阿片耐受者： 指已按時服用阿片類藥物至少1w以上，且每日總劑量至少為口服嗎啡60mg、羥考酮30mg或其他等效藥物。中度疼痛奧施康定起始量20mg每12h 1 次，重度疼痛奧施康定起始量30mg每12h 1 次。阿片未耐受者： 指未達上述持續止痛時間和劑量標準。奧施康定起始量10mg每12h 1 次，根據滴定調整藥物用量，最大劑量為400mg/d。如遇暴發性疼痛，則用即釋嗎啡片處理。同時應用吲哚美辛栓50mg每12h 1 次。每2w復查血常規及肝腎功能，便秘患者每天給予乳果糖或麻仁丸等緩瀉劑口服，嗜睡可不處理，排尿困難給予導尿處理！ 惡心嘔吐給予昂丹司瓊片口服止吐。治療期間觀察患者相關不良反應、成癮性是否發生及生活質量的改善情況至用藥終止。

1.3療效觀察及評定指標 用藥 4w后進行疼痛緩解率及生活質量評價。疼痛分級應用數字評分法（NRS） 評估疼痛程度：0 分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。根據NRS法可分為： 0度，為未緩解（ 疼痛減輕≤24%） ； I度為輕度緩解 （ 疼痛減輕25%～49%） ；II度為中度緩解（ 疼痛減輕 50%～74% ） ； III度為明顯緩解（ 疼痛減輕75%～99% ） ； IV度為完全緩解 （ 疼痛消失） 。疼痛緩解率指疼痛緩解度及以上占全部病例之比[1，2]。

1.4 統計學處理 使用 SPSS16.0統計分析軟件對計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為有顯著差異性。

2 結果

2.1 療效評價 本組中度疼痛有26例，疼痛緩解？？度及以上有25例，疼痛緩解率達96.15%； 重度疼痛有31例，疼痛緩解？？度及以上有 27例，疼痛緩解率達87.1%，總體疼痛緩解率達91.22%，治療前患者NRS評分為7.145±1.880，治療后NRS評分為1.691±1，562，治療前后比較差異具有統計學意義（ t=24.978，P=0.000） 。

2.2 功能狀況評分 治療前KPS評分為55.286±13.611，治療后KPS評分為69.359±13.589，治療前后比較差異具有統計學意義（t=-9.708，P=0.000 ）

2.2 藥物不良反應 本組用藥過程中發生便秘42例（73.68%），惡心、嘔吐16例（ 28.07%） ，肝腎功能損傷4例 （7.01% ） 頭暈5 例 （ 8.77% ） ，排尿困難2 例（ 3.50%） ，嗜睡1例（ 1.75%）。多數不良反應對癥處理或隨用藥時間延長，7～10d 癥狀消失，但大多數便秘患者需長期服用軟化大便藥物\"

3 討論

作為腫瘤患者伴隨癥狀之一，癌痛直接影響到患者的正常生活，其一直困擾著眾多醫學工作者。控制癌痛、提高患者生活質量是急需解決的問題。95%患者的癌痛可以通過正確的治療方法得到緩解，癌痛一般從無創性和低危險性的方法開始治療，而后再考慮有創性和高危險性方法來進行治療，主要的方法有藥物鎮痛治療與非藥物鎮痛治療。目前臨床上控制慢性癌痛的主要方法仍然是藥物治療。

在\"癌癥三階梯藥物止痛方案\"中，阿片類藥物是治療中重度疼痛的首選藥物[3]。嗎啡即釋片是臨床上常用的癌痛治療的短效阿片類藥物。作為長效阿片類藥物，奧施康定采用新一代緩釋技術生產，該技術可以讓總劑量38%的羥考酮從控釋片中快速釋放，隨后其余62%的羥考酮從控釋片中緩慢持續地釋放，其具有使用方便、治療癌癥疼痛效果確切、維持時間長等優點，按照滴定原則，能夠在短時間內達到止痛效果，目前已在臨床上廣泛應用，另有研究表明，奧施康定總體上對各種中重度癌痛有理想的緩解作用，且能使中重度癌痛的NRS評分降低[5]。

吲哚美辛是一種非甾體類抗炎藥，是目前治療癌癥疼痛的第一階梯藥物，是是環氧酶（COX-1、COX-2） 的非選擇抑制劑，其對于癌痛治療的作用在于吲哚美辛具有抑制腫瘤生長，并能延長動物的生存時間，一方面提高機體免疫反應，防止某些腫瘤引起的進行性胸腺和外周淋巴組織萎縮； 另一方面，由于增加脂氧酸代謝產物，可增強放、化療效果； 緩解或消除癌腫引起的發熱、疼痛、惡液質作用； 對癌細胞有抑制或直接破壞作用。

兩藥作用于癌痛產生的不同環節，從理論上應具有協同鎮痛的作用。本研究應用吲哚美辛聯合奧施康定治療中重度癌痛57例，中度疼痛緩解率為96.15%，重度疼痛緩解率為87.1%，總體疼痛緩解率為91.22%，奧施康定的說明書中提到臨床報道的個體用藥最高劑量1040mg/d，本組奧施康定最大量用到400mg，明顯低于該藥最高用量，說明兩藥聯合可減少奧施康定的使用劑量，對患者的成癮恐懼心理有所減輕，亦可降低患者的經濟負擔。本研究中提示藥物治療中度疼痛的緩解率相比較治療重度疼痛要高，與文獻中報道一致，通過規范化鎮痛治療，本組患者功能評分也明顯提高，治療前KPS評分為55.286±13.611，治療后69.359±13.589 ，說明規范合理的鎮痛治療對中晚期腫瘤患者的生活質量有所改善。

在本研究中我們發現，本組中主要的不良反應為便秘、嘔吐、惡心、頭暈、肝腎功能損傷、排尿困難等，其中便秘癥狀尤為突出，發生率達73.68%，且貫穿了整個治療過程，在治療過程中給予軟化大便的藥物進行治療，必要時進行灌腸。其他相關不良反應隨用藥時間的延長，逐漸耐受，與文獻中報道一致。我們觀察到不良反應的耐受時間為7～10d左右 。本組 1例肝癌患者在給予奧施康定初始量10mg 后即出現嗜睡癥狀，故在治療的過程中需密切觀察相關不良反應。本組中未出現消化道出血、心血管事件及嚴重的肝腎功能損傷，說明奧施康定聯合吲哚美辛止痛治療安全性較好。

綜上所述，小劑量應用奧施康定聯合吲哚美辛栓對治療中、重度癌痛有良好的效果，功能評分顯著提高，特別是頭暈、嘔吐、惡心、便秘等并發癥的發生率有明顯的降低，在減輕患者痛苦的同時，亦降低了患者的經濟壓力，是臨床上可供選擇的鎮痛治療方案。

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