輸尿管鏡聯合EMS第五代治療輸尿管結石96例臨床療效分析及手術技巧

摘要：目的 評價輸尿管鏡聯合EMS第5代治療輸尿管結石的療效。方法 回顧性分析2010年1月～2014年1月采用輸尿管鏡聯合EMS第5代96例輸尿管上、中、下段結石進行碎石取石術治療的臨床療效。結果 碎石一次性成功率99%、改開放手術1例、進鏡困難2例、結石滑入腎內1例。無輸尿管斷裂、腎破裂病例。術后2～4 w拍X線結石排凈率98.3%。結論 輸尿管鏡聯合EMS第五代治療輸尿管結石，療效確切，該方法安全、有效，并發癥少。

關鍵詞：輸尿管鏡；EMS第五代治療；輸尿管結石；療效

泌尿結石是泌尿系的常見病。結石可見于腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位。但以腎與輸尿管結石為常見。主要癥狀是疼痛和血尿，極少數患者可長期無自覺癥狀。如果逐漸增大，會導致少尿，最終會影響腎功能導致終末期腎衰竭，腎臟功能喪失，只能靠透析或換腎維持生命，嚴重威脅著人們的健康和生命安全！

自90年代初輸尿管鏡技術應用于臨床以來，大量臨床資料證明了輸尿管鏡技術是一種安全腔內泌尿外科技術，是診斷和治療輸尿管結石的重要方法，但仍有一定的失敗率。本文將從2010我院引進此技術后，治療患者的療效及摸索總結出的手術技巧等方面入手，詳細分析引進輸尿管鏡聯合EMS第5代對于治療輸尿管結石所帶來的安全性高、有效性強和患者創傷小等優點。

自輸尿管鏡技術應用于臨床以來，大量臨床資料證明了輸尿管鏡技術是一種安全腔內泌尿外科技術，是診斷和治療輸尿管結石的重要方法，但仍有一定的失敗率。2010年1月～2014年1月，我院引進瑞士第五代EMS聯合輸尿管鏡治療輸尿管結石96例，其中失敗1例，大大降低其失敗率。瑞士第五代EMS是目前國際上最先進、最理想、創傷最小、效果最好的超聲氣壓彈道碎石清石系統，它是將超聲碎石、氣壓彈道碎石、負壓吸引三種功能合一的微創技術。輸尿管鏡聯合EMS首先使用氣壓彈道碎石功能擊碎大塊結石，然后再聯合超聲碎石功能將結石進一步粉碎，再由負壓吸引功能將大部分碎石立刻吸出。該方法安全、高效、簡便，縮短了手術時間，減少了水及毒素的吸收和結石的殘留。我院自購入EMS第5代聯合輸尿管鏡治療輸尿管結石開始至今，獲得滿意療效，總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組96例，年齡36～73歲， 平均52歲， 男62例，女34例，結石位于上段輸尿管5例，中段36例，下段55例，結石大小0.6～2.3 cm，平均1.2 cm，術前均曾施行體外沖擊波碎石治療，碎石次數不等，排石效果不理想，復查B超提示結石位置未見明顯變化。入院行泌尿系B超或（和）CT均提示不同程度腎盂、輸尿管擴張，其中輕中度腎盂積水74例，重度積水22例。全部患者術前均行腹部平片、腎盂靜脈造影（IVP）、B超或（和）CT等檢查明確診斷，術前常規實驗室檢查提示泌尿系感染患者應用抗生素治療。

1.2方法 患者硬-腰聯麻或硬膜外麻醉下，截石位，手術區常規碘伏消毒鋪手術單，Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，接自動灌注泵（瑞士第5代EMS），直視下進鏡至膀胱，觀察雙側輸尿管口，窺視下自患側輸尿管開口插入輸尿管導管或斑馬導絲，在導絲引導下，采取旋轉側入或上挑側入法，進鏡到輸尿管內，將灌注水量調小，水壓控制在150 mm汞柱，注水速度50～80 mL/min，然后沖開輸尿管口，進輸尿管鏡，邊觀察邊緩慢推入，直至找到結石，使用EMS第五代氣壓彈道碎石功能擊碎大塊結石，碎石時經輸尿管鏡操作通道插入氣壓彈道碎石探針并將結石壓于輸尿管側壁，連續脈沖，擊碎結石。然后將氣壓彈道探針更換為超聲碎石取石中空探桿，聯合超聲碎石功能將結石進一步粉碎，再由負壓吸引功能將大部分碎石立刻吸出至收集瓶中。確認無結石殘留，常規置F5雙J管，膀胱留置氣囊導尿管。

2結果

96例一次碎石成功95例，開展手術早期1例因輸尿管口異常，手術時間過長操作失當致膀胱穿孔，中途改為開放手術，2例術中進鏡困難，采用鏡體旋轉、變換角度后入鏡成功，1例輸尿管上段結石，在碎石過程中，結石碎屑滑至腎盂，術后2 w復查B超未見明顯陽性結石，術中無腎破裂、輸尿管斷裂，全部患者術中生命體征平穩，術后患者均出現輕度肉眼血尿，于1～2 d內消失，術后無感染性休克，手術時間30～60 min，平均45 min，7～10 d出院，平均住院日8 d，2～4 w后復查拔雙J管。隨訪1年余，未出現輸尿管、尿道狹窄等并發癥，碎石一次性成功率99%。

3討論

泌尿系結石是最常見的泌尿外科疾病之一，世界范圍內的發病率為2～20%。主要治療方式為體外沖擊波碎石（ESWL），目前95%～98%輸尿管結石患者無需開放手術治療[1]。但是ESWL有其局限性，對較大結石及嵌頓性結石治療效果較差，反復治療不能增加排除率，且加重梗阻癥狀[2]。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石是90年代始用于臨床的腔內碎石新技術，其原理是在輸尿管鏡直視下將壓縮的空氣驅動碎石器手柄內的子彈體脈沖式撞擊結石[1，3]，從而將結石擊碎，具有安全、有效、創傷小等特點，其臨床運用廣泛，尤其在泌尿系結石方面。超聲碎石系統包括超聲波發生器、轉換器、超聲探桿、負壓吸引器及腳踏開關等部件。可使碎石、清石同時進行。瑞士第五代EMS是目前國際上最先進、最理想、創傷最小、效果最好的超聲氣壓彈道碎石清石系統，它是將超聲碎石、氣壓彈道碎石、負壓吸引三種功能合一的微創技術。使用氣壓彈道碎石功能擊碎大塊結石，然后再聯合超聲碎石功能將結石進一步粉碎，再由負壓吸引功能將大部分碎石立刻吸出。該方法安全、高效、簡便，縮短了手術時間，減少了水及毒素的吸收和結石的殘留，亦減少術后菌血癥引發的發熱和血尿。

置入輸尿管鏡至結石部位并且見到結石是手術成功的關鍵。將輸尿管鏡插入膀胱腔內，觀察輸尿管開口的情況。如果開口正常，先置入導絲，加大灌注液速度，使開口略張開，插入斑馬導絲做引導，將輸尿管鏡正位位置旋轉180°，用鏡鞘前端突出部分壓迫輸尿管下唇部分，進入壁段后再把鏡體旋轉至正常位置，此時膀胱不宜充盈過大，避免過度用力，造成損傷[4]。如果輸尿管開口狹窄，進鏡困難，可采用\"加管法\"。具體操作方法如下：先插入導絲，然后再插入輸尿管導管，擴大開口，輸尿管鏡可跟隨進入，通過狹窄的開口后撥除導管，在持續液壓灌注下及導絲引導下繼續向上推進輸尿管。進鏡過程中始終保持視野清晰，術中切不可暴力進鏡，以避免輸尿管穿孔或形成黏膜下假道，如遇輸尿管扭曲，可通過調整體位，增加灌注壓力，旋轉進鏡來克服。入鏡后保持視野清晰的同時，應盡量減少灌注壓，避免將結石推向腎盂處及造成腎實質返流，引起術中寒顫及術后發熱。

若結石下方有息肉形成，鏡體無法接近，可在直視下用活檢鉗處理肉芽組織或息肉后，暴露結石。看到結石后，先觀察結石活動度，若結石較大，先用探針將結石抵壓固定在輸尿管壁上，啟動連續脈沖氣壓彈道碎石，然后再用超聲碎石將小結石粉碎吸出，對于較小且活動度較大結石，可采用頭低臀高體位，改用低壓間斷灌注，用取石鉗將結石拉至相對穩定處固定，探針把結石固定于管壁處碎石，可減少結石上移，并盡可能直接采用超聲碎石或聯合碎石。上段結石活動度較大，輸尿管鏡進入距離較遠易損傷輸尿管，操作不易，且結石本身及碎石顆粒易被沖入腎臟，本組1例有碎石殘留均來源于上段結石。因此經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道加超聲碎石術尤其適應于輸尿管中、下段結石。

碎石術后輸尿管黏膜均有不同程度的水腫、出血或黏膜剝脫，有時結石碎片堆積在一起或形成\"石街\"，造成梗阻而影響腎功能，繼發感染，所以術后應常規留置雙\"J\"管。雙\"J\"管可起到引流、支撐作用，小結石還可沿雙\"J\"管下滑，有助于結石排出。對于術后需再行ESWL治療的患者，更有必要留置雙\"J\"管。

參考文獻：

[1]周益龍，張道習，張國田.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的療效觀察[J].解剖與臨床，2005，9（4）：57-59.

[2]郭小林，宋曉東，陳志強，等.經輸尿管鏡狄激光碎石治療ESWL失敗的輸尿管結石[J].中國內鏡雜志，2004，10（01）：23-25.

[3]吳成光.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石84例[J].廣西醫學，2007，29（2）：134-135.

[4]郝麗娜.輸尿管鏡醫源性損傷的防治[J].中國內鏡雜志，2002，8（7）：53-55.

編輯/張燕