鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正術216例臨床分析

摘要：目的 探討鼻內鏡鼻中隔偏曲矯正術的優點和手術中的操作的技巧。方法 回顧分析我科自2010年12月～2013年12月經鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正術216例患者，總結術中處理技巧、術后管理與細節。結果 216例患者中共出現鼻中隔血腫2例，鼻中隔穿孔1例，因術后癥狀改善不滿意而再次手術2例，無嚴重并發癥發生。結論 經鼻內鏡下行鼻中隔偏曲矯正術在視野清晰度，操作精準度、降低并發癥發生率等方面有著明顯的優勢，并能最大程度上的保留正常解剖結構，值得臨床推廣。

關鍵詞：鼻內鏡；鼻中隔偏曲；經驗教訓

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常見疾病，多選擇手術治療。傳統術式有視野模糊、、亮度較差、操作盲目性大、出血處理困難、并發癥多見等諸多弊端，在對鼻中隔高位、后端和不規則的鼻中隔嚴重偏曲手術時，常常難以徹底矯正，隨著內鏡鼻竇鼻竇手術的廣泛開展和人們對其認識的不斷深入，鼻內鏡技術在鼻疾病的治療中顯示出明顯的優越性，也給鼻中隔偏曲的治療提供了一種新的術式[1]。我科于2010年12月～2013年12月在鼻內鏡下行鼻中隔偏曲矯正術216例，取得較滿意療效，亦收獲了一些經驗教訓，現向同道匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例中男性132例，女性84例，年齡15～66歲，平均年齡31.3歲；病程8個月～22年，平均病程5.2年； C形偏曲35例，棘狀編曲38例，嵴形偏曲42例，\"S\"形偏曲32例，單純高位偏曲30例，鼻瓣區狹窄39例；單純鼻中隔偏曲矯正術122例，合并鼻竇開放術57例，同期行出血點燒灼術15例，一期鼻骨復位術8例；其中首次鼻中隔矯正術201例，第二次手術14例，第三次手術1例。

1.2方法 所有病例術前常規行鼻竇CT、鼻內鏡及凝血功能等檢查，鼻內鏡及配套手術器械均系美國Medtronic產品。所有患者均采用氣插全麻，全麻滿意后頭位上抬30°，用2%利多卡因加0.1%腎上腺素制成棉片行鼻腔粘膜局部麻醉和收縮，生理鹽水加數滴0.1%腎上腺素于鼻中隔切口處注射，以減少術中岀血。根據偏曲形態及范圍選擇不同切口：\"C形、S形、鼻瓣區狹窄，鼻中隔后段狹窄等較復雜偏曲均常規選擇Killan切口，自左鼻閾稍后2mm處切透黏軟骨膜，分離鼻中隔軟骨膜及骨膜，自鼻中隔軟骨與篩骨垂直板交界處稍前分離并剝離右側骨膜，分別處理偏曲之篩骨垂直板、上頜骨鼻嵴。如有軟骨部偏曲則自其前緣稍后切開軟骨全層并分離右側黏軟骨膜，根據鼻中隔軟骨偏曲程度對其下緣及前段作適當修剪以消除張力，使其中線位于上頜骨鼻嵴上方，術中根據需要使用帶吸引單極電凝止血使手術順利進行，鼻中隔形態改善滿意后復位對合好切口，無需縫合，高膨脹海綿Merocel鼻腔及硅膠通氣管填塞。鼻竇開放者則用吸收性止血綾填塞。對于鼻中隔主體相對居中，局部嵴突、棘突、高位偏曲及范圍較小之各種偏曲，可在偏曲前方作縱形切口，切口長度及分離范圍均稍大于偏曲范圍以利于矯正、止血等步驟進行。

2 結果

所有病例均隨訪至少6個月，小齡患兒及合并鼻竇炎患者可延長至1～3年。共出現鼻中隔血腫2例，經打開切口吸凈凝血塊重新壓迫后痊愈，可能與填塞范圍不足或術中止血不徹底有關，經改良填塞方法后未再出現上述部位血腫。鼻中隔穿孔1例無明顯癥狀未予處理，所有18歲以下小齡患兒均未出現鼻部畸形。早期病例中有2例因鼻中隔軟骨部張力未完全消除致術后癥狀改善不滿意經二次手術后取得滿意療效。

3 討論

鼻中隔向一側或雙側偏曲或局部形成突起，引導起鼻腔鼻竇功能障礙并產生癥狀，可診斷為鼻中隔偏曲[2]。可以引起鼻塞、頭痛、鼻出血、嗅覺減退等癥狀，傳統手術方法如鼻中隔次全切除術、鼻中隔黏膜下矯正術、改良鼻中隔粘膜下切除術等各有弊端。因鼻內鏡具有光線明亮、視野清晰、操作準確等優點，能最大限度保留正常解剖結構[3]。如何在恢復鼻中隔正常形態、解除癥狀的同時盡可能保留正常結構是現代外科微創的追求，通過全組病例回顧，筆者的體會有以下方面。

3.1關于切口的問題 術前鼻內鏡檢查有利于了解偏曲程度，方式和范圍，對切口大小、剝離范圍的策略判定有決定作用，因此值得推薦[4]。為避免不必要的損傷和節約手術時間，我們建議靈活選用切口和分離范圍，大范圍且復雜的偏曲，鼻中隔前段的偏曲選擇killian切口是為了良好的視野和便捷的操作，而小范圍易處理的偏曲選用偏曲前方局部豎切口且分離范圍稍大于偏曲范圍，既不使后續操作變得困難又體現了微創的特點。

3.2分離的技巧和黏膜的保護 在鼻中隔黏軟骨膜及骨膜下進行分離會使分離變得容易，而漫坡狀的局部浸潤更會使這項步驟變得更簡單。我科采用帶吸引的剝離子，邊吸引邊分離十分方便，分離時要抵住軟骨面向后分離，分離一定要在（軟）骨膜下進行。在分離張力較大部位時，可先分離凹側或張力小的部位后通過小幅度的骨質移位、骨折以消除或減小張力后再分離張力大的部位，這樣能盡可能保護黏膜。如遇到雙側黏膜對位性破損，通過縫合一側黏膜并將篩骨垂直板修整平直后回納可避免鼻中隔穿孔。

3.3軟骨的處理和回納 鼻中隔偏曲矯正術中的難點在于鼻中隔軟骨是否處理得當，對構成鼻小住的鼻中隔軟骨和篩骨垂直伴最高處連接與鼻梁平行的鼻中隔軟骨均應保留，以防術后鼻尖下榻和鼻梁中部凹陷[5]。所有病例均將術中取出的大塊骨片、軟骨部分修整平直后回納入術腔，此步驟的優點有二：其一是避免鼻中隔搖擺；其二能避免因粘膜缺血灶引起的鼻中隔穿孔。

3.4術中止血 術中的出血會使視野模糊，手術時間延長，并發癥增多，遇有出血時，帶吸引的單極電凝可以縮短手術時間，準確的操作可使熱損傷盡可能的變局限。

3.5對于鼻中隔偏曲合并下鼻甲肥大的處理，我們通常將下鼻甲骨折外移，以保護粘膜的完整性和功能，外移后如局部粘膜特別肥厚仍影響通氣時予以雙極電凝燒灼以通暢鼻道改善術后鼻塞。

3.6對青少年患者行鼻中隔手術要嚴格篩選，17～18歲前后外鼻和面部發育相關，鼻中隔骨、軟骨支架的切除會抑制外鼻及頜面發育，我們不主張15歲以下患者實施鼻中隔切除矯正術。

雖然鼻中隔偏曲矯正術是耳鼻咽喉科常見手術，但在鼻內鏡下進行此項手術仍應具有一定內鏡操作基礎，對于術中及術后各環節的管理是提高療效、降低并發癥發生率、體現微創的關鍵。在環節管理方面我們認為需要注意的有：①麻醉的選擇：雖然絕大部分手術可在局麻下進行。但我們仍然選擇在全麻下手術，通過術中監護、術中降壓能有效減少出血量及手術時間，提高手術安全性，能減少患者的痛苦，同時有利于帶教指導下級醫生；②保護鼻中隔軟骨與篩骨垂直板交界處頂部是避免鼻中隔中段塌陷的關鍵，同時應保護鼻中隔軟骨前下交界處以避免鼻尖塌陷[6]；③術中使用電凝止血時注意功率大小，同時應保護鼻中隔黏膜；④鼻腔填塞應注意雙側壓力對等，以避免回納骨片的移位；對鼻中隔上部及后段的填塞是避免鼻中隔血腫的關鍵；還應避免過度填塞導致的黏膜缺血性壞死；⑤術后每日的鼻腔換藥應密切注意觀察有無感染、滲血、粘連、血腫、纖維素膜形成、切口對合不良等，如遇并發癥應及早處置[7] ；⑥術后推薦鼻腔沖洗，因其可促進黏膜功能恢復并降低感染幾率；⑦合并鼻竇炎患者使用類固醇鼻噴霧劑時應給予正確醫囑，以避免造成鼻中隔穿孔或出血；⑧隨訪是避免鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等并發癥的重要方法，對于小齡患兒可適當延長隨訪時間。

總之，經鼻內鏡下行鼻中隔偏曲矯正術在視野清晰度，操作精準度、降低并發癥發生率等方面有著明顯的優勢，并能最大程度上的保留正常解剖結構，使臨床手術更精確徹底、安全有效，因此值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]梁建平，李東云，袁弘，等.鼻中隔偏曲鼻內鏡下手術[J].中國內鏡雜志，2005，11（12）：1315.

[2]韓德民，周兵.鼻內窺鏡外科學[M].北京人民衛生出版社，2001：140-144.

[3]韓德民，周兵.鼻內窺鏡外科學[M].北京人民衛生出版社，2001：99-102.

[4]周正娟，胡明，潘中柱，等.鼻內鏡下復雜鼻中隔偏曲矯正術52例報告[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（4）：367-369.

[5]黃選兆，汪潔寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛生出版社，2002：195-199.

[6]王世勛，王燕楢.耳鼻咽喉科手術學[M].天津科學技術出版社，1999：287-288.

[7]王世勛，王燕楢.耳鼻咽喉科手術學[M].天津科學技術出版社，1999：288-296.

編輯/哈濤