預防PICC導管上肢靜脈血栓護理干預措施

摘要：目的 探討護理干預對預防PICC導管上肢靜脈血栓形成的有效性。方法 126例PICC置管患者給予有效的護理干預措施。結果 126例PICC置管患者發生靜脈血栓1例，靜脈血栓發生率為0.79%。結論 有效的護理干預措施降低了上肢靜脈血栓發生率。

關鍵詞：護理干預；PICC導管；上肢靜脈血栓

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally insertedcen-tral catheter，PICC），是將中心靜脈導管經外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈，頭靜脈）置入，使導管頭到達上腔靜脈的下1/3靠近上腔靜脈與右心房入口處。由于PICC穿刺點在外周靜脈，操作簡便、安全，穿刺成功率高，維護方便，患者可以自由活動，導管頭部位于中心靜脈，能迅速降低液體滲透壓及藥物濃度，可長期輸入高滲液體及刺激性藥物，保護血管不受損害。此外，搶救患者時用藥起效快，為患者提供一條安全有效的靜脈治療通路，因此廣泛的應用于臨床。但隨著PICC導管的廣泛、長期應用，也會出現一些并發癥和危險，如處理不當會縮短導管使用的時間，影響患者的治療，增加患者的痛苦和經濟負擔，嚴重者會危機患者生命安全。其中導管血栓形成是最嚴重的并發癥之一。Dubois[1]等對214例<18歲兒童在PICC后第2、第4、第7、第14、第21和第28 d及之后每個月做1次超聲，直到拔管，發現血栓發生率為9.35%，只有1例有癥狀。袁玲等[2]對43例PICC拔管后患者全部做B超，發生靜脈血栓5例（11.6%）。有關研究發現：PICC相關上肢靜脈血栓導致肺栓塞的發生率高達35%，與下肢靜脈血栓導致肺栓塞的幾率一致，所以如何降低PICC相關血栓的發生率至關重要。我們通過對2011年7月～2013年12月，126例PICC置管患者實施有效地護理干預措施，降低率PICC相關靜脈血栓的發生率，結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組126例PICC置管患者均為遷西縣灑河橋中心衛生院ICU住院患者，其中男性78例，女性48例，年齡36～78歲，平均年齡56.6歲，其中晚期腫瘤患者34例，呼吸衰竭26例，術后胃腸營養22例，MODS26例，腸梗阻18例，置管時間5～180 d。

1.2方法

1.2.1心理護理 PICC置管患者易產生焦慮、自卑、抑郁、煩躁等心理狀態，對治療產生過分依賴或失去信心，對生活產生悲觀情緒，這些對患者康復治療極為不利。置管前我們要向患者介紹PICC置管的目的、必要性、優越性及操作方法，避免因情緒緊張引起血管收縮痙攣而致操作困難，造成血管內膜損傷，增加靜脈血栓形成機會。通過溫馨、和藹的態度，建立良好的護患關系，引導患者樹立信心，以積極的心態配合治療和護理。

1.2.2置管宣教

1.2.2.1置管前宣教 向患者詳細介紹病情、疾病特點，置入PICC導管的目的、注意事項及并發癥。PICC適用于長期輸液的患者，減少反復穿刺的痛苦，并且因病情變化隨時用藥。PICC穿刺風險小、創傷小、經濟方便。不受年齡限制，可以長期留置。與接受PICC置管成功患者進行交流，消除顧慮，主動配合。詳細介紹發生靜脈血栓發生的風險及后果，尤其對于高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖等患者引起患者重視，讓患者初步掌握基本知識。

1.2.2.2置管后宣教 置管成功后囑患者適度功能鍛煉，患肢勿過度彎曲，穿衣時先穿置管側，脫衣時后脫置管側，鍛煉時置管側切勿劇烈運動、過度彎曲、勿提重物等。指導患者多飲水、清淡飲食，多食新鮮蔬菜、水果等。

1.2.3置管

1.2.3.1導管的合理選擇 有研究發現PICC相關血栓發生率與導管直徑成反比。一項回顧性研究發現直徑3Fr以下導管無靜脈血栓形成，4Fr發生率為1%，5Fr發生率為6.6%，6Fr為9.8%。我們根據血管的情況選擇型號相對較小的導管。美國疾病控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）聲明，聚氯乙烯、聚乙烯材料導管比聚氨酯、硅膠導管發生血栓的危險性高，研究發現應用聚氯乙烯導管其血栓性靜脈炎發生率為70%，硅膠管為20%。

1.2.3.2穿刺方法與血管選擇 由具有較高操作技能和規范操作技術的護理人員進行，避免反復穿刺。PICC置管一般選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等。由于患者血管條件不佳，增加了穿刺難度，我們采用微插管鞘技術（改良塞丁格技術，MST）并配合血管超聲，合理選擇穿刺部位、導管留置部位，提高了導管穿刺成功率。研究發現若PICC尖端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈，50%確診有靜脈血栓。

1.2.3.3導管尖端的位置選擇 所有置管患者導管尖端的位于下腔靜脈下1/3處。在一些前瞻性和對照性研究證實，由于導管位于下腔靜脈下1/3，此處血流量較大，上肢靜脈血栓發生率較低。有研究發現如PICC導管尖端的位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈，靜脈血栓發生率達50%。

1.2.4藥物的合理輸注 研究發現化療藥物、血液制品、高滲性溶液都是引起PICC靜脈血栓的危險因素。長期的應用抗生素、化療藥物、激素等會造成靜脈炎癥，發現問題及時處理給予熱敷、肝素鈉軟膏外敷，防止引起血栓性靜脈炎。對于患者輸注這些藥品時鼓勵患者多飲水，必要時經靜脈補液，防止血液高凝狀態，及時發現，及時處理。

1.2.5正確的沖管和封管 采用脈沖式沖管：選用>10 mL注射器，采用推一下停一下的沖洗方法。我們采用肝素稀釋液脈沖式正壓封管。

1.2.6遵醫囑給予機械性預防和藥物性預防 靜脈血栓形成后會造成嚴重的后果，早期預防就顯得十分重要。護理人員早起指導患者進行功能鍛煉。對于血液處于高凝狀態、高血脂、高血糖、腫瘤等患者實施藥物干預措施：小劑量肝素、低分子肝素鈉及中成藥等，降低靜脈血栓發生的風險。使用藥物預防時及時檢查患者凝血功能，隨時調整藥物劑量，避免造成出血等不良后果。

2結果

本組126例PICC置管患者在PICC后第2、第4、第7、第14、第21和第28 d及之后做超聲1次/月，直到拔管，發生靜脈血栓3例，2例腫瘤患者，1例腫瘤患者第10 d發現上肢靜脈腫脹疼痛，另1例患者30 d B超發現無任何癥狀，1例呼吸衰竭患者19 d B超發現，無任何癥狀，靜脈血栓發生率為2.38%。

3結論

經外周穿刺中心靜脈置管術（peripherally inserted central catheter，PICC）因其避免了外周靜脈的反復穿刺、留置時間長、安全性能較高的特點，在臨床得到了廣泛的應用。但隨之而來的并發癥也頻頻發生，尤其是微血栓的形成，給患者 造成很大經濟和身體負擔，所以預防PICC置管術后微血栓的形成是至關重要的。

PICC相關血栓是指PICC置管后，由于穿刺或導管直接損傷血管內膜以及患者自身狀態等多種因素作用使PICC所在血管內壁及導管附壁形成血凝塊的過程。靜脈血栓形成后大多數患者無明顯癥狀。部分患者出現患肢疼痛、腫脹等。臨床上對于上肢靜脈血雪的形成重視程度不抵下肢靜脈血栓多，但上肢靜脈血栓也會導致感染、肺栓塞及血栓后綜合癥等。應該引起重視。

我們通過對126例PICC置管患者嚴格掌握適應癥、加強宣教、改變常規的血管選擇，提高穿刺成功率，指導患者掌握疾病的基本知識和正確的活動辦法等，降低了PICC導管上肢靜脈血栓的發生率，證明了有效的護理干預措施對于降低PICC導管靜脈血栓形成具有重要作用。

參考文獻：

[1]Dubois J，Rypens F，Garel L，etal.Incidence of Deep Vein Thrombosis Related to Peripherally Inserted Cental Catheters in Children and Adolescents [J].CMAJ，2007，177（10）：1185-1190.

[2]袁玲，李蓉梅，呂佳.PICC置管腫瘤患者靜脈血栓形成的相關因素分析[J].護士進修雜志，2007，22（10）：945-948.編輯/張燕