對我國醫(yī)學生臨床教學中問診技巧訓練的思考

摘要：本文分析了我國醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)中問診技巧訓練方面有待改進的方面，比較系統地比較了中美兩國在問診技巧訓練上的差異，對我國醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)方式的改進有很好的參考價值。

關鍵詞：醫(yī)學生；問診；培訓

1引言

問診是一個臨床醫(yī)生接診患者所要面臨的第一道關口，是采集病史的主要方法，其重要性不言而喻。我們能否獲得一個完整、準確的病史，在很多情況下，對于能否做出正確的疾病診斷，起著決定性的作用。只有有了正確的病史，下一步的查體也才能有的放矢。實際上，有很多疾病通過詳盡的問診，就已經可以基本確定診斷。然而，在我國醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)中，問診技巧的培訓卻長期是一個空白。這導致我們臨床醫(yī)學畢業(yè)生在問診方面始終是一個軟肋。即使一些工作多年的臨床醫(yī)師，問起患者來，也是漏洞百出。加之我們的職稱評審，偏重科研論文，而忽視臨床能力的考核，使大家對問診這個重要的能力的培養(yǎng)，沒有進行足夠地重視。

2問診技巧

那么，讓我們看一下以高質量、規(guī)范化醫(yī)師培訓而聞名世界的美國是怎么進行問診技巧的培訓呢？

美國醫(yī)學院都有專門的標準化患者（Standardized patients）或者叫模擬患者（Simulated Patients）供醫(yī)學生聯系問診、查體[1]。這些標準化患者，說白了，就是職業(yè)化的患者。他們的日常工作就是裝作患了某種疾病，來醫(yī)院就診的患者。因為經過了嚴格的培訓，這些標準化患者都知道他們所裝的疾病應該有哪些癥狀、查體的時候應該有什么體征。他們裝的非常逼真，可以和真正的患者相比。你和他們在一起練習問診，如果問診得當，可以得到完整的合乎邏輯的病史。一般一個患者只可以扮演某一個或者幾個特定的疾病，演的很專業(yè)。這種反復的問診、查體訓練，對一個醫(yī)學生問診和查體技巧的提高幫助是巨大的，說受用終生一點也不為過的。經過這樣的反復操練，當他們的醫(yī)學畢業(yè)生面對真正患者的時候，早已經是成竹在胸，方寸不亂了[2]。而我們的醫(yī)學生在學校里根本就沒有這個重要的一環(huán)訓練，問診能力的巨大差距可以想見。

另外一個必須提到的問題，就是我們診斷學上，對于疾病的問診步驟、事項都講了很多，但是對于怎樣問這些問題，卻只字未提。這樣，就導致我們的醫(yī)學生，在問診的時候，問出許多不合適的話來。這個主要表現在四個方面：

2.1問診用詞不對 比如一個在急診內科工作過多年的省級三級甲醫(yī)院的高年主治醫(yī)師，曾經問一個患者：你長過\"支擴\"嗎？這個患者聽不明白，反問醫(yī)師：你說什么？然后，這個醫(yī)師又重復了一遍：你長過\"支擴\"嗎？患者仍然不明白。然后這個醫(yī)師就放棄了，沒有再問，要了患者以前的病歷開始讀。這個工作了10余年的老醫(yī)師竟然沒有想到\"支擴\"是醫(yī)學術語，根本不應該出現在問診實踐中。如果一定要知道患者是否患過\"支擴\"，也應該說全稱\"支氣管擴張\"，而絕不應該用\"支擴\"這樣的連臨床醫(yī)師都要想一想才能反應過來的\"略稱\"。當患者反問的時候，他就應該想到這個問題，可是他竟然沒有，說明這位高年醫(yī)師腦子里壓根兒就沒有\(zhòng)"問診不可以用醫(yī)學術語\"這樣的概念，而臨床上這樣的醫(yī)師不在少數。

2.2問診但是用了不恰當的句型，主要表現為經常問一些誘導性的問句 這種情況在臨床工作中更為常見，特別是在一些資深的老醫(yī)生、有高級職稱的主任和副主任醫(yī)師的問診中，也幾乎可以說是屢見不鮮。比如某個三級甲醫(yī)院的消化內科主任醫(yī)師，這樣問一個住院治療期間的患者：\"你肚子不脹不痛了吧？\"本來那個患者治療了幾天后肚子還是很脹，也有些劍突下灼痛不適，但是被這樣一問，患者怕主任醫(yī)師不高興，就順著說：\"嗯，啊，是啊，… …\"。這位主任醫(yī)師在誘導患者順著他的意思說，而不是讓患者表述自己的感覺，這個是臨床問診中的大忌。在美國醫(yī)師備考臨床技巧考試的時候，有一點特別重要的，就是不能用任何誘導性的問句，因為這樣很容易產生暗示，而讓患者順著醫(yī)師的意思說下去。

2.3問診的時候，缺乏寒暄和介紹性的內容 我們要和患者建立起和諧的相互信任的關系，才能從患者那里取得可靠的病史，這個對于正確的診斷疾病是最為重要的。如果患者對

醫(yī)師連起碼的信任都沒有，怎么能告訴你真實的情況呢？美國醫(yī)師在問診的時候，必定要正確地稱呼患者的姓名，禮貌地向患者介紹自己的名字和身份。和患者以朋友的身份相處，而不僅僅是一個被動的醫(yī)患關系。問完了病史的時候，一定要向患者道別，并向患者確認，如果有遺漏的病史，隨時可以找自己補充。但是我們的醫(yī)師常常以高高在上的姿態(tài)出現在患者面前，甚至住院治療的患者，住了1w的院，對自己的主管醫(yī)生是誰還不知道，這個實際是我們醫(yī)師自己的工作沒有做好，是我們需要注意和改進的。

從以上三個方面的是我對我國醫(yī)學生問診技巧培訓的一點考慮，希望可以起到拋磚引玉的作用，也希望能引起其他診斷學教師和臨床一線醫(yī)師的思考，為推動我們醫(yī)學教學方法改進起一點微薄的力量。

參考文獻：

[1]Thistlethwaite J，Silverman J，Ridgway G.A practical guide to working with simulated patients and as a simulated patient[J].Radcliffe Publishing，2006.

[2]Lateef F.Simulation-based learning： just like the real thing[J].Journal of Emergencies，Trauma and Shock，2010，3（4）：5.

編輯/孫杰