兒童免疫性血小板減少癥研究新進展

摘要：原發性免疫性血小板減少癥一種臨床綜合征，其特點為自身免疫系統攻擊血小板導致其數量減少，該病發病機制目前尚未明確，本文就原發性免疫性血小板減少癥發病機制及治療進行了探討。

關鍵詞：免疫性；血小板減少癥；發病機制；治療

原發性免疫性血小板減少癥（ITP）是小兒最常見的出血性疾病[1]，發病高峰年齡為2～6歲，發病率約為1/萬，呈急性起病，預后良好，為自限性疾病，轉為慢性者與初診年齡偏大有關[2]。近年來，國內外眾多學者在ITP發病機制、治療等方面進行了深入研究，現綜述如下。

1 ITP發病機制

兒童ITP發病機制復雜，至今尚未完全闡明?？赡芨韵聶C制有關。

1.1免疫異常 近年來研究表明，ITP發病與機體存在T細胞及其亞群的異常有關[3]，免疫性血小板減少癥患兒自然產生的Treg細胞功能受損、數目減少[4]，Treg數目及功能下調能誘發ITP，且在疾病誘發階段起作用，輸注Treg對已經發生的ITP不能產生明顯的效應[5]。

1.2抗血小板自身抗體 抗血小板自身抗體使血小板破壞增多，血小板壽命縮短。另外有研究發現，ITP與肝臟產生血小板生成素減少相關[6]。

1.3感染 與ITP發病相關的病毒包括巨細胞病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒、EB病毒、肝炎病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、人類免疫缺陷病毒等。有研究顯示麻疹-風疹-腮腺炎混合疫苗（MMR）疫苗接種后導致ITP的發生[7]。近年來有相關研究顯示幽門螺桿菌（Hp）感染可能是ITP致病因素之一，但最新研究顯示，Hp感染不是兒童ITP的病因，不建議對所有ITP患兒常規進行Hp檢測[8]。亦有研究顯示白色念珠菌感染與CITP發病相關[9]，其機制可能是誘導產生血小板自身抗體。

1.4血小板調亡 目前研究顯示血小板的凋亡可能與ITP患兒的發病有關，但其具體的發病機制尚不清楚。

2 ITP治療

ITP治療取決于出血表現，而非血小板數量。國內指標血小板計數≥20×10 g/L，無活動性出血表現，可先隨訪觀察，不予治療[10]。

2.1 ITP的一線治療

2.1.1糖皮質激素 常用潑尼松劑量為1.5～2.0 mg/Kg/d（最大不超過60 mg/d），分次口服，血小板計數≥100×109/L后穩定1～2 w，然后逐漸減量直至停藥，一般療程4～6 w。也可用等效劑量的其他糖皮質激素制劑代替。

2.1.2丙種球蛋白（IVIG） 適用于重型或伴嚴重皮膚黏膜出血或伴活動性出血者。常用劑量為400 mg/Kg/d，用3～5 d；或1.0 g/Kg/d，用1 d或2 d。

2.1.3抗D免疫球蛋白（抗-D） 適用于Rh（D）陽性且非脾切除的ITP患兒，有研究顯示抗-D治療可導致患兒發生溶血，故不能用于有出血傾向、HB低下或合并自身免疫性溶血性貧血及Evans綜合征患兒。

2.2 ITP的二線治療

2.2.1大劑量地塞米松 國內地塞米松0.6 mg/Kg/d連用4 d，每4 w 1個療程，酌情使用4～6個療程。

2.2.2抗CD20單克隆抗體 標準劑量為375 mg/m2，靜脈注射，1次/w，連用4 w。一般在首次注射后4～8 w內起效。在兒童CITP/RITP一線治療效果欠佳時，可考慮利妥昔單抗作為二線治療，有一定療效，使用標準劑量效果更佳，有望成為一種替代脾切除治療的有效手段[11]。

2.2.3促血小板生成藥物 血小板生成素TPO、TPO受體激動劑。主要藥物為TPO擬肽雷米斯?。耗芗铀傺“迳?，不良反應輕微或短暫。國內應用重組TPO治療難治性ITP患者，副反應輕微，患者可耐受。此藥物在治療中的安全性和有效性尚需長期研究來證實。

2.2.4免疫抑制劑 主要用于治療兒童慢性ITP。免疫抑制劑毒副反應較多，應慎重加以選擇且密切觀察。

2.2.5脾切除術 脾切除術有效率約為70%。脾切除術后血小板可升高25.5×10 g/L～38×10 g/L[12]。現多主張腹腔鏡脾切除術。

3 ITP的療效判斷及預后

ITP 療效分為以下4個方面：①完全反應（CR）：經治療后血小板計數≥100×109/L，且沒有臨床出血表現；②有效（R）：經治療后血小板計數>30×109/L，并且至少比基礎血小板數增加2倍，且沒有臨床出血表現；③激素依賴：需持續使用糖皮質激素，方可使血小板計數>30×109/L或避免出血發生；④無效（NR）：經治療后血小板計數<30×109/L或血小板數增加不到基礎值的2倍或有出血表現。在ITP的療效判斷時，應至少檢測2次血小板計數，2次檢測應間隔>7 d。

兒童ITP大多數預后良好，呈自限性。80%～90%患兒在發病后6個月以內痊愈，10%～20%轉化為慢性ITP。

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編輯/張燕