頸靜脈球體瘤術后并發癥的觀察和護理

摘要：目的 總結17例頸靜脈球體瘤切除術術后并發癥的護理體會。方法 對17例頸靜脈球體瘤切除術患者圍手術期護理進行回顧分析總結。結果 成功切除17例頸靜脈球體瘤，全部傷口甲級愈合出院，術后并發有4例面癱，最高達IV級，經對癥治療后面癱可恢復到II級水平。結論 頸靜脈球體瘤手術風險大，術后并發癥多，且嚴重，及時觀察術后并發癥，并采取有效措施，是保證手術成功的重要因素，也是圍手術期護理的關鍵環節。

關鍵詞：頸靜脈球體瘤；術后并發癥；觀察；護理

頸靜脈球體瘤系副神經節發生的腫瘤，又名化學感受器瘤或非嗜鉻性副神經節瘤，其臨床表現主要為傳導性或感音神經性聽力下降、搏動性耳鳴、流血性或膿血性分泌物，甚至伴有周圍性面癱、后組顱神經癥狀。其首選治療方法為手術切除，但手術創傷大，又因頸靜脈球體瘤具有血管活性物質分泌性的特點，其血管壁無收縮功能，手術中觸之易出血，以及腫瘤侵入顱內，綜上原因使得手術難度增大，而手術后精心而專業的護理，才能及時發現并預防各種并發癥，使患者如期康復出院。我科從2003年8月～2013年5月，對頸靜脈球體瘤的患者進行手術治療，均取得滿意效果，現將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組17例，其中男6例，女11例，年齡17～63歲，中位年齡36歲，左耳5例，右耳12例。患者主要因聽力下降、搏動性耳鳴入院，聽力下降10例，耳鳴14例，外耳道血性分泌物或膿水分泌物4例，2例伴有耳周疼痛，2例伴有周圍性面癱，術前分級為II級和IV級。術前行血管造影栓塞13例，通過Fisch進路及耳道、耳后進路進行手術，行Fisch進路占13例，其中面神經解剖、改道移位及吻合占7例，術后病理均示副神經節瘤。本組病例中1例患者在血管照影栓塞術中出現腦梗塞；2例患者在住院過程中出現傷口愈合欠佳；4例患者術后出現面癱；1例患者出現橫紋肌溶解癥；1例患者術中出現2期壓瘡。

1.2方法 于顳頂部、耳后及頸部行局部浸潤麻醉，于耳廓上方約4cm處向耳后并向下沿胸鎖乳突肌前緣作一Fisch切口，長約15cm，顯露頸動脈鞘，分離頸內靜脈，以備必要時結扎之用。向前分離顳肌骨膜瓣，橫斷外耳道皮膚，暴露乳突骨皮質，于篩區開始逐層磨除乳突骨皮質，輪廓化乳突腔，向前磨薄外耳道后壁，斷橋，離斷砧鐙關節，將外耳道內段皮膚、鼓膜和錘砧骨整體切除，輪廓化面神經水平段、垂直段，去除所有乳突氣房，向前至顳下頜關節，向下磨除乳突尖氣房至莖乳孔及頸靜脈孔區，解剖暴露面神經垂直段、水平段。于二腹肌后腹深面順面神經走行分離尋找面神經總干并游離之至深入腮腺內，切斷莖乳孔區包繞面神經的纖維環，銳性分離管壁穿行纖維及血管，將面神經水平段及垂直段從骨管中向前游離移位，并將鞘膜縫合至腮腺筋膜，向前牽拉。從竇腦膜角至頸靜脈球將乙狀竇輪廓化，充分暴露頸靜脈孔區腫瘤并切除之，用止血紗及明膠海綿填塞術腔充分止血搔刮咽鼓管鼓室口之粘膜，并用骨蠟及碎肌肉填塞封閉咽鼓管咽口，復位面神經。用4-0Dexon縫線縫合外耳道皮膚，封閉外耳道，將備用的顳肌骨膜瓣反折回外耳道作第二層封閉，以脂肪填塞術腔或以帶蒂在前上方的顳肌瓣轉蓋填塞術腔，放置Y型引流管。

2 術后并發癥的觀察和護理

2.1血管造影栓塞術的觀察要點和護理 由于頸靜脈球體瘤瘤體血管豐富，所以手術切除前1～3d需做腦血管造影和血管栓塞治療[1]。栓塞的目的除了減少術中出血，還可抑制腫瘤生長[2]。血管造影前1d，行碘過敏試驗，警惕藥物過敏反應。血管造影及栓塞術于右股動脈為入路，應注意觀察其右腹股溝處穿刺點有無出血及腫脹，繃帶加壓包扎情況，治療后6h予沙袋壓迫穿刺點處，向其解釋腿部制動24h的目的，觀察足背皮溫及動脈的搏動情況，與對側足作對比。除此之外，還應觀察患者病灶對側肢體感覺和活動情況，防止異位栓塞引起的偏癱和言語障礙等。本組有1例在栓塞過程中出現對側上肢的麻木、抬舉無力，診斷為腦梗塞，及時轉送神經科治療1個月后好轉。

2.2頸靜脈球體瘤切除術術后并發癥的觀察要點和護理

2.2.1出血感染脂肪液化 頸靜脈球體瘤因腫瘤侵犯的范圍不同而使手術進路不同。對于中大型腫瘤，手術切口范圍大，應注意觀察耳后、頸部及腹部切口有無活動性出血，敷料干潔情況，必要時在滲血敷料上做標記，以便觀察出血量；觀察頸部切口引流管的量、色及性質，指導其保持切口引流管的有效引流，避免牽拉，扭曲；指導其頭部制動，避免大幅度轉動頭部，以防切口裂開引起的出血；對于腹部取脂肪的患者，宜取半坐臥位，打噴嚏、咳嗽時，以雙手輕壓腹部切口，減少切口的張力，避免手拎重物或彎腰搬重物等增加腹壓的活動。造影前1d剃光頭，術后監測體溫變化，換藥時觀察切口有無紅腫熱痛等，手術切口侵及腮腺時，應加壓包扎，保持敷料干潔，保持床單位的整潔。本組有2例在住院期間切口愈合欠佳，1例腮腺處，予餐前30min口服阿托品，囑其避免酸辣刺激性食物及加強換藥后愈合；1例腹部脂肪液化，也予加強換藥后愈合。

2.2.2腦脊液耳漏 腫瘤侵犯至巖骨、硬腦膜手術時，可出現腦脊液耳漏現象，主要表現為經外耳道流出血性分泌物，而后為黃色分泌物，鼓膜完整時腦脊液可經耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出。嚴密觀察有無低顱壓癥狀；指導患者勿自行填塞外耳道；禁止沖耳，防止逆行感染；保持耳道干潔；抬高床頭30°臥位；宜低鹽飲食。必要時遵醫囑脫水、降顱壓藥物治療。本組病例無腦脊液耳漏發生。

2.2.3面癱 因腫瘤侵襲，或手術中面神經移位影響其血供，患者往往有面癱出現。觀察患者面癱分級水平，或與之前的面癱相比有無加重。術后多采用激素減輕局部水腫，應觀察患者有無胃部不適等藥物副作用。對于眼瞼閉合不全的患者，應指導其用無菌方紗遮掩或是眼罩保護，并涂眼藥膏；外出時戴墨鏡；指導按摩眼輪匝肌、閉眼訓練。本組2例術前合并有面癱，術后無進一步加重，術后并發4例面癱，分級最高達IV級，術后6～9個月后，面癱可恢復至II級水平。

2.2.4顱內壓增高 顱內壓增高可能與腦組織水腫、顱內感染、手術創傷出血有關。全麻術后注意觀察其生命體征的變化，予心電監測24h，尤其應密切觀察神志及瞳孔的變化，有無頭痛、惡心、噴射性嘔吐等顱內壓增高癥狀，顱內壓增高時，指導其進食低鹽飲食，避免劇烈咳嗽，防止便秘，宜進食富含粗纖維及潤腸的食物，如蔬菜、香蕉等。遵醫囑使用甘露醇脫水治療，并記錄好24h出入量。本組患者均無出現顱內壓增高。

2.2.5電解質紊亂 術后使用甘露醇預防腦水腫，再加上術中因出血多，需輸血，而大量輸血后極易出現酸血癥和低鉀血癥。患者多表現為低鉀、低鈣、高氯。應密切監測電解質變化，合理安排補液順序，指導患者進食富含鉀、鈣的食物，如香蕉、橙、牛奶等。本組病例中有1例患者出現橫紋肌溶解癥，可能因肌肉長時間壓迫、血管栓塞及低鉀血癥有關。我們不僅要觀察術后尿量，還應觀察尿液顏色和性質。

2.2.6皮膚完整性受損 由于手術時間長，術后體位的限制，術中出血使得體力恢復差，患者臥床時間長，活動少等原因，壓瘡發生率高。術后應注意觀察患者耳廓、頭枕部、肩峰、肘部、髖部、膝關節及腳踝處有無潮紅、破損，定時協助患者翻身；患者術后多有貧血，宜進食富含蛋白質熱量等性平補血的食物，如豆類、南瓜和紅蘿卜等。本組有1例患者術中出現2期壓瘡。

3 護理體會

頸靜脈球體瘤發病率極低，約為1/130萬，分別占全身腫瘤、頭頸部腫瘤的0.03%和6%[3]。雖然組織學屬良性腫瘤，但頸靜脈球體瘤可浸潤性生長，通過局部浸潤可引起聽骨鏈及面神經損傷，甚至引起骨性頸內動脈管、內聽道破壞，腫瘤也可延伸至中后顱窩引起多對顱神經受損[4]。頸靜脈球體瘤屬罕見的疾病， 因腫瘤發病率低，手術風險大，術后并發癥多，再加上術后殘余聽力的喪失，患者往往擔心手術的成功、術后溝通能力代償及面癱對形象影響等，應加強心理疏導，向其解釋疾病的發生發展，正確對待疾病，幫助其尋找社會支持。手術難度大，術后并發癥嚴重，故術后并發癥的觀察是護理的重點，尤其對于手術范圍廣，術中出血多的患者，我們更應密切觀察術后病情變化，及時配合醫生，才能使患者度過手術難關，提高生活質量。

參考文獻：

[1]Angeli SI，Sato Y，Gantz BJ.Glomus jugulare tumors masquerading as benign intracranial hypertension.Arch 0tolaryngol Head Neck Surg，1994，120：1277-1280.

[2]陳立堅，時忠先，陳廣，等.磁共振和血管造影診 斷并術前栓塞治療頸靜脈球瘤的價值[J].右江醫學，2009，37（2）：181-182.

[3]董慧芬，徐俊芳，魏琴，等.1例混合性頸靜脈球體瘤術后窒息的搶救護理[J].中國老年保健醫學，2013，11（2）：85.

[4]郭育華，莊麗萍.1例頸靜脈球體瘤圍手術期護理[J].當代護士，2008，（08）：91.

編輯/哈濤