醫(yī)護人員不良事件報告行為及影響因素研究

摘要：醫(yī)護人員的不良事件報告行為可以有效控制醫(yī)療不良事件的發(fā)生，國內(nèi)外圍繞醫(yī)療不良事件報告行為開展了大量研究，然而存在影響機制不清等缺陷。基于此，本文提出應以計劃行理論為指導，并分析不良事件報告行為的影響因素及作用機制。

關鍵詞：醫(yī)護人員；不良事件；報告；計劃行為理論

1 問題的提出

醫(yī)療不良事件是指在醫(yī)療護理過程中，患者受到傷害（包括心理上的傷害）或者有受到傷害的風險。美國、英國、澳大利亞等國的大樣本病歷回顧研究顯示，住院患者不良事件發(fā)生率在3.5%～16.6%之間[1]。《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示，我國2012年的入院人數(shù)為1.78億人，按照國際上統(tǒng)計的不良事件發(fā)生率，我國當年住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件就高達623萬～2957萬件。醫(yī)療不良事件可給醫(yī)患雙方及社會造成巨大損失，造成衛(wèi)生資源的嚴重浪費。同時，醫(yī)療不良事件還會導致患者對醫(yī)療機構(gòu)的信任度和滿意度下降，甚至惡性醫(yī)療糾紛的發(fā)生，已成為我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的巨大阻力。

國外權(quán)威研究還顯示，30%～50%的醫(yī)療不良事件是可以預防和避免的。世界各國醫(yī)療界一致認為，建立醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)是預防和控制不良事件的基礎和前提。建立不良事件報告系統(tǒng)的主要功能在于從經(jīng)驗教訓中學習，通過其提供的信息分析不良事件的發(fā)生率、類別、根本原因等，并據(jù)此釆取針對性的干預措施，進而可以避免不良事件的重復發(fā)生。2002年，原衛(wèi)生部下發(fā)了《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》[2]。2008年，原衛(wèi)生部醫(yī)政司委托中國醫(yī)院協(xié)會建立了自愿的不良事件報告系統(tǒng)，各醫(yī)療機構(gòu)也在尋求不斷完善院內(nèi)報告系統(tǒng)。然而，我國的醫(yī)療不良事件報告率非常低，有些醫(yī)療機構(gòu)甚至為零。為此，學術(shù)界和醫(yī)療機構(gòu)開展了大量研究，并提出了一系列旨在提高不良事件報告率的干預措施，比如非懲罰性報告制度。然而，由于不良事件報告率較低，醫(yī)院難以制定針對性干預措施，造成了醫(yī)療不良事件發(fā)生率居高不下的尷尬局面。

綜上所述，為了提高醫(yī)療不良事件的報告率，進而有效預防和控制不良事件，深入了解醫(yī)護人員醫(yī)療不良事件報告率偏低的原因及形成機制，并以此為基礎提出相應的干預措施是迫切需要解決的科學和現(xiàn)實問題。

2 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1醫(yī)療不良事件報告現(xiàn)狀研究 國外研究發(fā)現(xiàn)，不良事件報告數(shù)量與實際發(fā)生數(shù)量相差甚遠。Barach等人的研究指出，英國高達96%的醫(yī)療不良事件未被報告。Baker等人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，加拿大醫(yī)院的不良事件報告率僅為7.5%。Woods等人的研究也表明，美國科羅拉州和猶他州的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療不良事件報告率僅為1%[3-4]。國內(nèi)多項研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療不良事件報告率非常低，有的甚至為零[5]。周娟等人通過病歷回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，82.65%的發(fā)生過不良事件的醫(yī)護人員在過去的12個月中沒有報告過不良事件。陳海燕等針對某院869名護士的問卷調(diào)查顯示，醫(yī)療不良事件的報告率僅為3.4%。

2.2醫(yī)療不良事件報告行為的影響因素研究 目前，國內(nèi)外己有許多學者對不良事件報告的影響因素進行了研究。影響醫(yī)護人員不良事件報告意向的因素包括個人及機構(gòu)兩個層面。①個人因素[6]：主要包括醫(yī)護人員的一般資料、報告習慣及報告認知。其中，醫(yī)護人員的一般資料包括教育程度、職稱、職務、年齡、性別及工作年限。多項研究顯示，報告認知顯著影響醫(yī)護人員的不良事件報告意向。報告習慣是指研究對象報告不同類型護理不良事件的頻率。Kingston等人的研究結(jié)果顯示，正常情況下，報告習慣是不良事件報告意向的主要預測因子之一，而報告習慣又取決于不良事件的類型；②機構(gòu)因素[7]：主要包括醫(yī)療機構(gòu)的懲罰性文化、報告流程及是否明確不良事件報告意義等。多項研究顯示，醫(yī)療機構(gòu)的懲罰性文化、不良事件報告流程及是否明確不良事件報告意義。此外，由于我國不同等級、不同類型醫(yī)療機構(gòu)的科室設置、醫(yī)療護理服務水平等方面均有較大的差異，院內(nèi)的懲罰性文化及醫(yī)護人員的報告認知等也會有較大的不同。

2.3促進醫(yī)療不良事件報告行為的干預措施研究 國內(nèi)外學者圍繞如何提高醫(yī)療不良事件的報告率開展了大量研究，并提出了一系列干預措施[8-9]。羅丹等人認為，應加強醫(yī)護人員的訓練和教育。WHO建議，通過建立非懲罰性環(huán)境，提高不良事件的通報率。徐偉萍的調(diào)查顯示，去除懲罰機制，不良事件的報告率顯著上升。周立等人認為，應建立一個有效、暢通、無障礙的護理不良事件報告系統(tǒng)。Jeffe等人認為，醫(yī)療不良事件上報后應給予及時有效反饋。呂軍認為，應構(gòu)建以人為本的醫(yī)療不良事件管理模式。明星等人認為，應鼓勵患者共同參與不良事件的管理。

3 既往研究的不足之處

既往研究中關于醫(yī)療不良事件報告行為影響因素的分析較為零散，并不具有系統(tǒng)性，且多集中于醫(yī)護人員的社會、經(jīng)濟和人口學特征等影響因素，而且研究沒有權(quán)威的理論作為指導。同時，大多數(shù)研究僅停留在對事實描述和經(jīng)驗分析的層面，未能深入分析各種因素影響醫(yī)療不良事件報告行為的內(nèi)在作用機制。因此，分析醫(yī)護人員的不良事件報告行為及各種因素的影響時，應結(jié)合醫(yī)療不良事件報告行為模型，否則無法深入分析各種因素影響醫(yī)療不良事件報告行為的路徑和作用機制，也無法以此為基礎提出有效的制度安排和干預措施。

既往研究提出的促進醫(yī)療不良事件報告行為的策略和措施主要基于一般的文獻綜述或管理經(jīng)驗，缺乏充足的循證依據(jù)。而且提出的部分策略和措施脫離實際，可行性較差。

4 今后的研究方向與思路

4.1理論選擇 從上世紀90年代開始，計劃行為理論被廣泛的應用到不同的領域。包括：成癮行為（酗酒、吸煙）、臨床體檢、艾滋病預防（使用安全套）、飲食行為、運動行為等。計劃行為理論（Ajzen，1985，1991）認為個體應是相當理性的，并從信息加工的角度，以期望價值理論為出發(fā)點解釋個體行為一般決策過程。該理論有5個要素，分別是態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向和行為。計劃行為理論主要以三個階段來分析行為模式的形成過程：①行為決定于個人的行為意圖；②行為意圖決定于對行為的態(tài)度、行為主觀規(guī)范與認知行為控制等三者或其中部分的影響；③對行為的態(tài)度、行為主觀規(guī)范及認知行為控制受外生變量的影響。

由于醫(yī)護人員的不良事件報告行為也是有計劃的行為，因此以計劃行為理論作為理論基礎是較為適宜的。

4.2研究思路 護理人員的不良事件報告行為決策及其實現(xiàn)過程是復雜的，既受到內(nèi)部因素影響，也受到外部環(huán)境等因素的影響。研究應以計劃行為理論為指導，構(gòu)建醫(yī)護人員不良事件報告行為模型，將外部影響因素同醫(yī)護人員醫(yī)療不良事件報告行為的內(nèi)在決策機制進行對接，分析醫(yī)護人員醫(yī)療不良事件報告行為的內(nèi)部、外部影響因素及作用機制，從而找出能夠改進醫(yī)護人員醫(yī)療不良事件報告行為的關鍵路徑，最終為優(yōu)化相關的制度安排提供理論和現(xiàn)實依據(jù)。

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編輯/哈濤