淺談ICU患者胸腔積液的病因及穿刺安全性分析探討

摘要：目的 探討ICU患者胸腔積液的發(fā)病原因及穿刺治療的安全性。方法 回顧性分析178例重癥監(jiān)護(hù)室患者胸腔積液的病因及其分布特點。評價胸腔穿刺的安全性。結(jié)果 積液位于雙側(cè)98例，左側(cè)34例，右側(cè)46例。抽胸水的66例中，漏出液32例，其中低蛋白血癥16例，心衰7例，腎衰3例。低蛋白合并心衰及腎衰6例；滲出液16例，其中肺炎旁或膿胸8例，惡性胸腔積液4例，可疑結(jié)核性4例；難以確定18例，均為同時伴有心衰、低蛋白血癥、炎癥及惡性腫瘤等。入住ICU 1w后發(fā)現(xiàn)的54例胸腔積液，抽胸水12例，10例為漏出液。B超定位后抽胸水66例，有創(chuàng)通氣下抽胸水56例，計114次，平均2.04次/例，無創(chuàng)通氣下抽胸水10例，計18次，平均1.8次/例，抽液次數(shù)共132次。結(jié)論 低蛋白血癥及心衰是入住ICU后胸腔積液的主要危險因素，重癥患者尤其是合并應(yīng)用機械通氣患者、心功能不全患者易發(fā)生胸腔積液，建議對ICU患者定期查B超，發(fā)現(xiàn)胸腔積液時可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行胸穿檢查，做到早期診斷和治療。

關(guān)鍵詞：心力衰竭；胸腔積液；低蛋白血癥

胸腔積液病因復(fù)雜、病情較重，漏診和治療延誤的情況時有發(fā)生，導(dǎo)致入住ICU的時間延長、費用增加，甚至嚴(yán)重影響患者預(yù)后。2009年12月～2013年12月，我們對ICU患者合并胸腔積液的病因及胸腔穿刺的安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇同期人住呼吸ICU、經(jīng)體格檢查或胸片疑及胸腔積液并經(jīng)床旁B超證實的患者178例，男96例、女82例，年齡42～94歲，平均70.08歲，經(jīng)B超證實并抽水66例。機械通氣142例（其中有創(chuàng)通氣86例、無創(chuàng)通氣32例，有創(chuàng)通氣后繼續(xù)無創(chuàng)通氣24例），未行機械通氣36例。基礎(chǔ)疾病：COPD 62例，肺炎54例，心衰24例，支氣管擴張8例，腎衰6例，肺癌、肺栓塞、矽肺、肺纖維化、神經(jīng)肌肉疾病各4例，胸腔積液待查2例，其他2例。

胸水經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)52例，經(jīng)胸片或肺CT首次發(fā)現(xiàn)126例，合并腹腔積液32例，合并心包積液28例。入住ICU前發(fā)現(xiàn)胸水72例，入住ICU后發(fā)現(xiàn)胸水106例（其中1w后出現(xiàn)胸水54例）。雙側(cè)胸腔積液98例，左側(cè)34例，右側(cè)46例。抽胸水的66例中，漏出液32例，其中低蛋白血癥16例、心衰7例、腎衰3例、低蛋白合并心衰及腎衰6例；滲出液16例，其中肺炎旁或膿胸8例、惡性胸腔積液4例、可疑結(jié)核性4例；難以確定18例，均為同時伴有心衰、低蛋白血癥、炎癥及惡性腫瘤者。入住ICU 1w后發(fā)現(xiàn)的54例胸腔積液，抽胸水12例，10例為漏出液。

1.2方法 B超定位后抽胸水66例、132次，抽液5～l800 ml。其中有創(chuàng)通氣下抽胸水56例、114次；無創(chuàng)通氣下抽胸水10例、18次。術(shù)后胸片檢查發(fā)現(xiàn)氣胸4次，為多次抽胸水（分別為第3次和第6次）后發(fā)生，經(jīng)胸腔閉式引流后治愈。

2 討論

主因胸腔積液入住ICU的患者很少，但入住ICU后發(fā)生胸腔積液十分常見。對于危重患者如果不能及時診斷出胸腔積液，在應(yīng)用機械通氣時將使肺順應(yīng)性減低和氣道壓增加，導(dǎo)致不良后果。關(guān)于ICU中胸腔積液的發(fā)生率，文獻(xiàn)報道的差異很大，從8%～60%不等[1]，這主要與ICU收治對象以及臨床醫(yī)生對胸腔積液的重視程度和檢查方法有關(guān)。由于重力的影響，在立位X線胸片上，胸腔積液通常積聚在肋隔角和下肺野，可見明顯的胸膜增厚；而平臥或半臥位攝前后位胸片時，由于胸腔積液的移動，胸部X線征象會發(fā)生明顯改變。由于ICU臥床患者大多只能接受床旁前后位X線檢查，因此體位和攝片質(zhì)量的影響常導(dǎo)致診斷不足或診斷過度。此外，被原發(fā)病的嚴(yán)重病情所掩蓋，查體不仔細(xì)；超聲、CT檢查受限制；開展胸腔穿刺存在顧慮也是造成ICU患者胸腔積液漏診和治療延誤的主要原因。結(jié)核、腫瘤、低蛋白和心功能不全等疾病常可并發(fā)胸腔積液，應(yīng)用機械通氣后胸腔積液的發(fā)生率也可明顯增加。本組入住ICU lw后發(fā)現(xiàn)的54例胸腔積液均為行機械通氣者，提示機械通氣與胸腔積液的發(fā)生有關(guān)。這與機械通氣時引發(fā)血流動力學(xué)變化有關(guān)，另外胸腔積液的發(fā)生還與機械通氣的模式及參數(shù)有密切關(guān)系。入住ICU前的胸腔積液病因前3位依次是結(jié)核性、惡性、外傷[2]，另外心衰、炎癥、肝硬化、腎功能不全等亦為常見因素。本組ICU患者的病因依次為低蛋白血癥、心衰、炎性、腎衰、惡性及結(jié)核性，另有18例胸水性質(zhì)介于滲漏之間，其機制可能是抗心衰治療胸液吸收過程中，胸液中蛋白質(zhì)被濃縮，或與反復(fù)多次抽取炎性滲出有關(guān)；炎癥痰栓或腫瘤壓迫支氣管造成肺不張，使同側(cè)胸腔內(nèi)壓降低，或心包受累使體循環(huán)毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，以及營養(yǎng)不良、低蛋白血癥使毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓下降，引起體液流人胸腔有關(guān)[3]。過去曾認(rèn)為，機械通氣可加重心臟的負(fù)荷，心肌梗死、心衰患者要慎用機械通氣；隨著技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在認(rèn)為機械通氣引起胸腔內(nèi)壓增高，調(diào)整了左室充盈壓，左室后負(fù)荷下降，平均動脈壓增高，從而改善冠狀動脈的灌注，同時機械通氣可減少肺水腫的液體外滲，通過改善血氧分壓和減少呼吸肌做功使患者全身狀況緩解，對心肌梗死患者是適用的。但它可能帶來血流動力學(xué)的改變，引發(fā)胸腔積液的并發(fā)癥。

綜上所述，我們要警惕重癥患者尤其是應(yīng)用機械通氣患者發(fā)生胸腔積液，應(yīng)定期行B超檢查，發(fā)生胸腔積液時可在B超引導(dǎo)下行胸穿檢查，做到早期診斷和治療。同時要注意加強心臟基礎(chǔ)疾病治療，改善心功能，對防治胸腔積液也是至關(guān)重要的。

參考文獻(xiàn)：

[1]Azoulay E.Diaguoais and management of pleural effusion in critical-ly ill patients[J].Revue des maladies respiratory，2005，2（Ptl）：71-79.

[2]周一平，葉又蓁，孫志強，等.909例胸腔積液病因與診斷分析[J].新醫(yī)學(xué)，2005，36（6）：327-328.

[3]穆魁津.胸膜疾病[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994：167.

編輯/哈濤