動靜脈內瘺三種不同吻合術式和三種不同縫合方式應用比較

摘要：目的 探索血液透析患者動靜脈內瘺吻合方式和縫合方式。方法 回顧性分析我院84例頭靜脈+橈動脈動靜脈內瘺成形手術，比較3種不同縫合方式在動靜脈內瘺成形術中的應用可能，及對手術成功率，吻合口滲血，動靜脈內瘺遠期發育的影響。結果 中端端吻合21例，成功15例；經典端側吻合18例，成功16例；改良型端側吻合45，成功43例。結論 前臂頭靜脈+橈動脈動靜脈內瘺成形術推薦行端側吻合尤其改良型端側吻合，縫合方式可采用底層連續+上層簡單縫合，臨床療效顯著，值得推廣應用。

關鍵詞：血液透析；動靜脈內瘺；吻合方式；縫合方式

慢性腎衰竭長期行血液透析患者需建立起良好的血液循環通路，自2006年美國K-DOQI指南建議自體動靜脈內瘺作為長期血液透析首選血管通路以來，我科先后采用端端吻合、端側吻合、改良型端側吻合行頭靜脈+橈動脈動靜脈內瘺成形術，取得良好效果，現對不同吻合方式和縫合方式應用的優缺點比較報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 病例來自2007～2013年我院收治的需接受前臂自體動靜脈內瘺成形術的長期透析患者84例，男58例，女26例，年齡18～83歲，平均59.6歲，手術部位為前臂腕橫紋上方2～4 cm，頭靜脈橈動脈之間，其中左手65例，右手19例，原發疾病包括慢性腎小球腎炎64例，糖尿病腎病12例，多囊腎6例，高血壓腎病2例。

1.2方法 術前判斷患者基本情況，合并高鉀血癥、急性左心衰、肺水腫、嚴重低蛋白血癥、高度水腫，先建立臨時用血液透析通路，行充分血液透析治療，加強超濾，營養支持，待患者一般情況改善后擇期手術，手術當天血壓120～160/80～100 mmHg，術前行前臂頭靜脈、橈動脈體格檢查，判斷動脈搏動是否有力，判斷ALLEN試驗陰性，判斷頭靜脈是否充盈，血管彈性是否良好，有無血管硬化，是否存在較大分支，分支是否可能導致血管牽拉，是否會導致血液分流，判斷靜脈近心端是否通暢，詢問靜脈既往是否有穿刺史，尤其是靜脈留置導管留置史。端-端吻合：吻合21例，成功15例。經典端-側吻合：吻合18例，成功16例。改良型端-側吻合：吻合45例，成功43例。

1.3觀察指標 ①血管吻合時間：從準備吻合開始，到吻合完畢到開放血管夾為止。②血管一次性吻合成功率：開放血管夾，回復血流通暢后，一次性吻合成功率，并觀察吻合口漏血和補針情況。③動靜脈內瘺手術成功率：觀察血管吻合一次性成功的患者，內瘺成功率以及并發癥發生率。④動靜脈內瘺通常情況：觀察血管充盈度，雜音、震顫，內瘺透析使用情況。⑤內瘺阻塞取栓的方法。3結果

血管吻合時間為12～20 min，血管一次性吻合成功74例，成功率88.1%，約有31例出現吻合口漏血，予局部紗布壓迫，漏血較多的予以補針，一般補一到兩針。動靜脈內瘺手術成功率為97.2%（血管吻合一次性成功74例，有2例患者手術當時雜音清晰，術后回病房無雜音，予重新手術取栓，有1 例取栓失敗），術后均無感染、出血、竊血綜合征、血管瘤、手背靜脈怒張等并發癥。動靜脈內瘺通暢情況：術后吻合口部震顫感強，聽診雜音響亮，靜脈充盈良好，術后內瘺啟用時間30～45 d，有 2例內瘺在60 d后啟用，血液透析流量在200～250 mL/min，有1例患者內瘺流量開始僅達到180 mL/min，術后1～2年有3例內瘺阻塞，早期予局部尿激酶溶栓，后期予重新手術取栓，取栓失敗者予重新造瘺。總體血液透析效果滿意。

4討論

4.1術前準備 判斷患者基本情況，合并高鉀血癥、急性左心衰、肺水腫、嚴重低蛋白血癥、高度水腫，先建立臨時用血液透析通路，行充分血液透析治療，加強超濾，營養支持，待患者一般情況改善后擇期手術，手術當天血壓120～160/80～100 mmHg，術前行前臂頭靜脈、橈動脈體格檢查，判斷動脈搏動是否有力，判斷ALLEN試驗陰性，判斷頭靜脈是否充盈，血管彈性是否良好，有無血管硬化，是否存在較大分支，分支是否可能導致血管牽拉，是否會導致血液分流，判斷靜脈近心端是否通暢，詢問靜脈既往是否有穿刺史，尤其是靜脈留置導管留置史。

4.2吻合方式選擇 目前應用最廣泛的吻合方式是腕部橈動脈與頭靜脈的吻合，一般采用端端吻合與端側吻合，由于竊血綜合癥發生率相對高，側側吻合已少用，對于血管條件好的患者，兩種手術方式均能手術成功達到良好的透析效果，但對于血管條件差的患者，如自身血管硬化，糖尿病血管病變，網狀靜脈血管，對于上述血管條件差的患者（尤其是頭靜脈直徑<1.6 mm）除尋找相對好的血管，及自體血管移植外，采用合理的手術方式有利于提高動靜脈內瘺成形術血管吻合及手術成功率可采用改良型端-側吻合，優點：①與傳統手術方式相比，不增加任何額外費用；②手術創傷較傳統無增加，較自身血管移植創傷小；③與人造血管比較可減少內瘺感染率，降低手術費用；④由于吻合口在動靜脈相對側，吻合口大小可以自由調整，一般側方切口長度在8～12 mm；⑤由于頭靜脈近心端由3-0線結扎，若出現內瘺血栓形成，尿激酶無法溶栓情況，可予打開頭靜脈近心端結扎線，直接微血管鉗取栓，后重新結扎頭靜脈近心端，減少了重新造瘺的風險。

4.3縫合方式的選擇 目前動靜脈內瘺的縫合方式主要是單純簡單縫合、連續縫合，單純簡單縫合有利于吻合口的擴張，針距邊距要均勻，否則易于漏血，尤其是是底層漏血不易補針；而連續縫合相對不易漏血，對吻合口大小要求較大，若吻合口小，較易出現吻合口狹窄，影響內瘺血流量；故底層采用連續縫合+上層采用單純縫合既可以較少底層漏血補針風險，又可以減少單一連續縫合導致的吻合口狹窄。

4.4血管吻合技術的要求 ①血管吻合口徑要基本一致，如吻合口徑相差過大，需將口徑小的血管剪成斜面；或者行改良型端-側吻合，調整吻合口徑至完全吻合，若靜脈血管直徑<1.6 mm，可予血管吻合前作血管預擴張，稀肝素鹽水沖洗近端靜脈。②縫合過程要嚴格遵守無損傷技術，切勿損傷血管內皮。③縫合對位要準確，針距邊距要均勻，以防吻合口處有血栓。④血管游離要適當，防止形成夾角，當血管外有纖維條索時要給予松解，靜脈端有分支要給予結扎，防止血液分流，利于內瘺成熟。⑤使用較細的無損傷線（6-0或7-0prolen線）減少內皮細胞損傷。⑥縫合要穿透血管全層，防止夾層血管瘤形成。

4.5術后保養 術后敷料包扎忌過緊，內瘺側衣服袖口不能太緊，禁止長時間捆扎止血帶和血壓表袖帶，禁止內瘺側臥位，壓迫內瘺側上肢，坐位或立位禁止抬高內瘺側肢體至頭頂以上；術后3 d可行握拳鍛煉，以空抓為主，術后兩周可予抓握橡皮圈或捆扎止血帶鍛煉，1～2 min/次，促進內瘺發育；透析后防止低血壓導致內漏阻塞，防止穿刺部位感染，嚴防局部穿刺引起繼發性血管瘤。

綜上所述，影響動靜脈內瘺血管吻合成功率及手術成功率的因素很多，筆者認為選用改良型端-側吻合+（底層連續縫合+上層簡單縫合）可有效降低血管吻合難度，較少術中內瘺漏血，增加動靜脈內瘺手術成功率

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