手術患者術中壓瘡危險評估及防護

壓瘡也稱壓力性潰瘍，是身體的局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死[1]。術中壓瘡也稱體位性壓瘡，指患者在術后幾小時至6d內發生的壓瘡，其中以術后1～3d最多見[2]。為了滿足手術的需要，患者在手術中被放置成各種手術體位以配合手術的進行，由于手術過程中無法改變患者體位來緩解局部組織壓力，且術中伴有出血、皮膚潮濕等因素發生，隨時改變著皮膚的應激能力，因此手術患者是急性壓瘡發生的高危人群[3，4]。因此，手術過程中壓瘡發生與防護越來越受到護理人員的關注。現將術中壓瘡的危險因素和預防措施綜述如下。

1 術中壓瘡的相關危險因素

壓力、摩擦力和剪切力仍是術中壓瘡的形成因素，其中垂直壓力是術中壓瘡最主要的因素，術中無法改變體位更加重了垂直壓力。但組織耐力亦起著重要作用。術中壓瘡的危險因素可分為手術室特異性、外源性和內源性這三種。

1.1與患者相關的內源性危險因素

1.1.1年齡 美國國家壓瘡顧問小組（National Pressure Ulcer Advisoey Panel ，NPUAP）研究證實表明，壓瘡發病率與年齡呈正相關，據統計40歲以上患者的壓瘡發生率為40歲以下患者的6～7倍[5]，老年人發生術后壓瘡的危險性增加2倍[6]，而目前手術患者以老年人居多。

1.1.2體型及營養狀況 營養不良在壓瘡的發生發展中起著重要的作用，保持營養的供應是任何壓瘡預防中不可忽視的問題。當患者極度消瘦或體弱時，皮下無脂肪組織保護，極易發生壓瘡。研究表明，當血清蛋白低于30g/L時，壓瘡的危險性大大增加。加強營養補充尤其是蛋白質的攝入可減少壓瘡的發生率。需要注意的是，肥胖也是一種營養不良。肥胖者體表皮膚承受的壓力增加，也是導致壓瘡的危險因素。

1.1.3疾病因素 氧供減少，反應性充血延遲和血流閉塞加快可能使增加壓瘡發病的機制。另外糖尿病、低蛋白血癥、惡病質、負氮平衡、免疫系統疾病、神經喪失感覺和風濕性疾病等疾病因素也使患者術中壓瘡的發生率增高。

1.2與患者相關的外源性危險因素

1.2.1壓力 即重力是受力面上的垂直作用力，是最重要的因素，并與受壓時間密切相關[7]。高壓形成的潰瘍比低壓快，當壓力超過毛細血管平均壓時會使皮膚及皮下組織血液供給減少或停止而使局部缺血缺氧發生組織壞死[8]。壓力超過正常毛細血管界面壓（16～32mmHg）的外源性壓力可引起毛細血管血流閉塞和組織缺血，而壓力、缺血缺氧的時間對壓瘡發生的影響很重要。

1.2.2摩擦力 摩擦力是機械力作用于上皮組織，皮膚在固定的粗糙面（如床單、約束帶等）上移動時產生的摩擦力的摩擦性損傷可比較表淺，亦可累積深部組織[9]。

1.2.3剪切力 正常的皮膚以疏松的皮下組織與肌肉或骨骼相連，當患者斜躺或半坐臥位時，骨處皮膚被繃緊而成為剪切力，將供應皮膚的血管扯扁，如此也可能導致皮膚的缺氧及壞死[7，9]。臨床上常見的是床單、衣服未拉平整所形成的紋路與皮膚接觸面，也可能造成這種狀態[10]。實驗證明，剪切力只要持續存在30min，即可造成深部組織不可逆的損害。

1.3與手術室相關的特異性危險因素

1.3.1手術時間及類型的因素 顱腦、脊柱、心臟、血管、肝臟等手術，由于體位及手術時間關系，是術中壓瘡發生的高危人群。壓瘡的形成與手術持續時間長短有密切關系。手術進行的時間越長，機體局部受壓組織處于缺血狀態或低灌注的時間越長，導致受壓部位的表皮溫度越低，患者長時間固定于一種體位，損傷的發生率也就越高。Hoshowsky 等認為手術時間>2.5h是壓瘡的危險指數；Schoohoven等發現手術時間>4h，每延長30min會使壓瘡發生率增加33%[11]，在9.3Kpa壓力下組織持續受壓2h以上，就能引起壓瘡。

1.3.2手術體位因素 手術體位決定了患者的受壓部位，不合理的手術體位不但會影響患者的呼吸、循環功能等，還會使患者受壓部位的壓力增高，而俯臥位比仰臥位更易發生術中壓瘡，極大地提高了手術中壓瘡的發生率。

1.3.3麻醉因素 由于麻醉藥物的阻滯作用，患者處于麻醉狀態，肌肉松弛，各種感覺喪失，保護性反射作用消失[12]，使受阻部位的血液循環發生異常受阻。此外，由于麻醉藥的影響，患者機體會發生反應遲鈍甚至暫時喪失知覺的反應，這些都會加重機體組織的缺氧，導致無氧代謝產物無法及時排除，極易形成壓瘡。

1.3.4濕度和溫度因素 體溫的變化也是發生術中壓瘡的重要因素，體溫每升高1°C，組織代謝需氧量增加10%，當組織持續受壓產生缺血合并體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性，而體溫過低時，外周血運不良，末梢血運循環障礙，導致受壓區域血供減少也容易發生皮膚壓瘡[13，14]。手術中患者的血液、體液及大量沖洗液引起患者皮膚浸漬、PH值改變和保護性油脂喪失，致使皮膚更易受到壓迫和摩擦的影響，同時皮膚潮濕使身體粘貼于床單上，增加了剪切力。過度潮濕還會引起皮膚軟化及抵抗力降低，潮濕皮膚壓瘡的發生率較正常皮膚高出5倍。

1.3.5急性應激反應對壓力敏感性增高和外傷因素 急性損傷的患者應對反應顯著增高，壓瘡發生率高，而手術對每一個患者來說都是強烈的應激原。某些急診重癥外傷手術患者在手術之前皮膚有嚴重的損傷，造成皮膚天然保護屏障的破壞，還來不及對損傷處皮膚進行處理就行急診手術，加上手術過程中對損傷處皮膚的壓力、摩擦等，更誘發了壓瘡的發生。

1.3.6護理因素和術中對皮膚的意外損傷 不當的護理也造成了術中壓瘡的發生，比如移動患者時動作粗暴；備皮時引起的皮膚劃傷等因素都可能造成皮膚天然保護屏障的破壞，誘發壓瘡的發生。在手術過程中，由于醫生的操作不當，也會導致壓瘡的發生，例如消毒時對皮膚脫碘的不徹底；碘伏燒傷；電刀灼傷等，都對皮膚造成了嚴重的傷害，這也是術中壓瘡的誘發因素。

2 術中壓瘡的預防

2.1加強術前訪視和全面評估 壓瘡的預防比治療更重要，首先加強術前訪視，術前對患者發生壓瘡的危險因素進行全面的評估，可采用Braden評分表對患者進行壓瘡評分，對患者進行全身皮膚評估，特別是手術時間長、患者體質差及老年患者，對高分值的高危患者做到心中有數并在術中進行嚴密的護理和觀察。近年國內報道了針對不同壓瘡高危人群實施的危險評估和護理預防，結果表明壓瘡預防能有效降低壓瘡的發生率[15-17]。

2.2正確放置體位及合理使用體位墊 要以既符合手術操作需要又不過分妨礙患者生理功能為原則。術前注意患者壓瘡的好發部位，在不影響手術的情況下，合理放置襯墊物和支撐物，安置體位應著重注意各種襯墊物和支撐物的放置位置、支撐點、著力點和固定點，要滿足手術和患者的需要，保證患者的呼吸循環、神經系統的功能不受損害。定時改變重量支撐部位，以減少壓迫，注意足部不宜覆蓋重被褥，也勿將器械桌壓及肢體、足部等處，腘窩處用軟墊墊高。術中加強巡視，檢查患者體位是否改變；體位枕是否移動變位；并檢查受壓部位，如果局部皮膚受壓發紅，應立即將局部懸空，解除受壓，避免在骨骼突出部位進行按摩。

2.3避免摩擦力及剪切力的產生 對將要進行手術的有壓瘡高危因素的患者，術中不宜使用普通床墊，應使用接觸面壓力較低的特殊床墊如高密度泡沫床墊和一些可以自動調節接觸面壓力的充氣床墊，可以顯著減少術中壓瘡的發生率[18]。因為摩擦力和剪切力是發生壓瘡的兩大危險因素，為起到預防作用，可適當抬高床頭，以5°為宜[19]，患者不宜滑動，減少局部剪切力，床單上平整無碎屑，保持清潔、干燥，床單潮濕要隨時更換[20]，更有效避免壓瘡發生。

2.5保護受壓部位的皮膚 將凡士林預先涂于患者受壓的皮膚處，使之在受壓皮膚上形成一層油性保護膜，保持皮膚正常屏障功能；或者使用減壓泡沫敷料對局部皮膚進行保護，并保持皮膚的干燥清潔，可增加皮膚的抗摩擦力。

2.6定時給受壓部位進行減壓 解除壓迫是最有效地預防方法[21]。當手術超過1h時，在不影響手術操作的前提下，對受壓部位進行減壓，以減輕局部受壓；約束帶束縛松緊適宜，以護士通過一手指為宜，在使用約束帶時也要加襯墊，術中每隔15～30min觀察末梢血運情況和肢端溫度、皮膚顏色等；術中加強對患者皮膚的觀察，在不影響手術的前提下每2h幫助患者放松約束帶，改善局部血液循環。并提醒手術操作者術中勿將手壓放在患者身上，防止增加外來的重力和壓力。

2.7加強工作責任心 規范護理操作，避免損傷皮膚，在擺放體位及其他護理操作時動作輕柔，特別是受壓部位，避免拖拉等動作造成皮膚表皮的損失，同時還應避免受壓部位皮膚的意外損傷。術中加強巡視，檢查患者體位是否改變；體位枕是否移動變位；并檢查受壓部位，如果局部皮膚受壓發紅，應立即將局部懸空，解除受壓，避免在骨骼突出部位進行按摩。

2.8保暖及防潮 手術中將手術室的溫度控制在22°C～24°C，可以再手術室中放置加溫器；酌情使用棉被和毛毯等遮蓋物或者使用溫毯機保持患者的體溫；在沖洗胸腹腔時使用溫沖洗液，同時注意保持患者身體干燥。

2.9完善的交接班制度 患者進入手術室前，由巡回護士查體，檢查患者是否有皮膚損傷，及時做好護理記錄，手術結束后與醫生共同進行查體，檢查皮膚受壓情況，并與外科護士認真交班。

3 小結

在手術過程中，患者的行為和能力受到限制，許多問題無法感知和發現，故所有的手術患者都是是發生急性壓瘡的高危人群。手術室護士是患者的保護者，術中應仔細巡視，細心觀察、護理，對各種原因應采取相應的護理措施，從每個細節做起，仔細評估術中重點受壓部位情況，通過術前對患者全面詳細的評估，制定預防護理計劃，積極采取有效手段加以控制，做到及時預防、及時發現、及時處理，做好手術患者的術中壓瘡預防工作，降低圍手術前并發癥，切實降低術中壓瘡的發生率，提高手術患者的手術質量。同時，加強手術室護理人員的壓瘡預防意識及管理意識，也是值得深入思考的一個問題。

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編輯/哈濤