早期康復護理干預在小兒顱腦損傷中的應用

顱腦損傷后早期康復的目的是消除或減輕患兒功能上的缺陷，幫助傷殘患兒最大限度地恢復正常或較正常的生活和學習能力并參與社會活動。早期介入康復護理可以縮短昏迷清醒時間，降低肺部感染、壓瘡、泌尿系感染等并發癥以及廢用綜合征發生率，減少肌肉痙攣發生，預防和減輕關節攣縮，為以后康復打下良好基礎[1]。我科自2012年3月～2014年3月收治小兒顱腦損傷80例，經過早期康復護理干預，取得良好效果，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 男55例，女25例，<1歲10例，2～7歲49例，7～14歲21例。受傷原因：高處墜落傷32例，車禍43例，跌倒4例，打擊傷1例。80例患兒Glasgo昏迷分級：輕型（13～15分）18例（22.5%），中型（9～12分）22例（27.5%），重型（6～8分）36例（45%），特重型（3～5分）4例（5%）。

1.2損傷類型 顱骨骨折28例（其中顱底骨折12例，合并腦脊液漏4例，顱骨凹陷性骨折16例），腦挫裂傷18例，顱內血腫25例，腦干損傷3例，其他6例。有肢體活動障礙28例。手術治療33例。

1.3方法 本組患兒在行神經外科常規治療和護理的基礎上實施早期康復訓練，包括促醒、肢體功能恢復、肌肉按摩及家庭康復等，實施時間是在生命體征穩定神經功能缺失癥狀不再發展的48h。

1.4結果 療效標準[2]：治愈：自覺癥狀消失，肢體運動功能恢復正常，生活自理；顯效：自覺癥狀好轉，偏癱、失語、精神癥狀基本恢復，能獨立行走；有效：癥狀減輕，肌力恢復至Ⅱ～ Ⅲ級或較治療前提高Ⅰ級，生活不能完全自理；無效：癥狀、體征與治療前無改變。80例患兒經過精心治療和康復護理，治愈38例（47.5%），顯效26例（32.5%），有效12例（15%），無效4例（5.00%），總有效率95.00%。

2 護理及體會

2.1基礎護理 大部分腦外傷患兒早期生活完全不能自理，應該重視日常基礎護理工作，①每1～2h翻身、按摩受壓部位1次，對易發生壓瘡的部位墊軟枕或水袋，保持皮膚清潔干燥；②保持呼吸道通暢，通過霧化吸入、體位排痰或震動排痰，必要時吸痰等方法排痰，預防墜積性肺炎；③如有留置尿管患兒，會陰護理2次/d，定期更換尿袋，防止泌尿系感染，并根據患兒年齡每1～2h放尿1次訓練膀胱功能；④鼻飼喂養的監護，患兒傷后的高代謝導致負氮平衡并常伴有應激性高血糖，所以一般在傷后3～4d，患兒腸鳴音恢復正常，無消化道出血及腹瀉，即行鼻飼，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，以提供足夠營養物資，維持機體組織細胞代謝需要，促進機體各臟器功能和意識狀態的恢復。鼻飼時注意飲食衛生，用具煮沸消毒2次。

2.2體位護理 損傷早期除頭部及損傷肢體需制動外，健肢及各關節應保持功能位，在各關節下墊軟枕，防止四肢持續處于過伸或強屈位；幫助患兒肩部外展50°或內旋50°，肘部屈曲40°～50°，并墊以軟枕維持外旋。患兒腿部外側放置砂袋以防止下肢外展外旋。傷后48～72h待病情穩定，即可將肢體處于良肢位。每2h變換體位1次。

2.3肢體功能鍛煉 患兒生命體征平穩后應盡早對四肢進行被動或主動的活動，主要煉伸肌及收縮肌群的協調及關節活動，以恢復和增強肌力；患兒意識恢復后，盡早與康復科聯系進行坐位、轉移、站立以及日常生活能力等康復訓練。①被動活動：傷后四肢完全癱瘓、肌力0級的患兒，可對患兒患肢肌肉按摩15min，擠壓患肢關節，拍打肌肉，對偏癱肢體開展被動運動，3次/d。活動時先單個關節，然后逐步進行多個關節的聯合活動，由健側到患側，近端大關節到遠端小關節依次進行，上肢做肩關節外展、外旋，前臂后旋及肘、指關節的屈伸運動，下肢做髖關節內外旋，膝關節屈伸，踝關節背屈及足趾的屈伸運動，每個關節3～4次/d，每次5～10遍，以防肌肉萎縮及關節粘連、僵硬；②主動活動：患兒清醒后對于肢體不完全癱瘓，肌力在Ⅰ～ Ⅲ級的患兒，可在床上幫助其做主動運動，如床上翻身、移動軀干，坐，骨盆訓練等；鼓勵患兒手握球狀物體，預防發生爪狀手，鼓勵患兒自行進行踝關節背曲及足趾屈伸運動，必要時足部用足托，防足下垂。當下肢肌力達到 П級時，進入站立訓練，以患肢負重站立為主，進行背屈運動，蹬踏及抬腿運動。幼兒采用爬行訓練，將手拖住足跟做蹬腳抬臀練習。

2.4促醒護理 患兒生命體征一旦穩定，即可進行恢復意識的訓練，予以語言、音樂、皮膚刺激、嗅覺刺激等方法促進蘇醒。在護理操作時，大聲呼喚患兒姓名、不斷語言交流；也可以給患兒播放患病前常聽的喜歡的音樂、兒歌、故事等，音量以患病前聽力為標準，或指導患兒父母反復在患兒耳邊進行親情呼喚，3～4次/d，30min/次；每日用溫水擦拭皮膚，有目的的在頭面部、耳垂區、指尖、足底等皮膚敏感區給予一定強度的按摩；另外可選擇穴位刺激方法，對人中、合谷、內關、百會、印堂等穴位進行按壓刺激，2次/d，力度逐漸增強。

2.5家庭的康復護理 ①首先讓家長認識到家庭康復的重要意義，讓家長了解顱腦損傷經早期救治病情穩定后，有神經功能障礙者是需要長時間才能逐漸恢復，甚至功能將永久喪失，即便出院回家也并不代表患兒治療和康復的終結，仍然需要制定詳細康復計劃，才能達到良好的康復效果；②由于小兒具有獨特的心理特點與情感需求，傷后往往表現有驚恐不安和抗拒心理等反應，家長應隨時陪伴患兒，給予鼓勵安慰，并在患兒的康復過程中保持良好的耐心和愛心；③康復后期，在患兒恢復到較好的狀態時，家長應幫助患兒制定作息時間，并監督，逐步嚴格要求，以便患兒能較好適應正常的學習生活。

3 討論

顱腦損傷的致殘率給患兒和家屬帶來很大的痛苦和負擔。盡早使患兒恢復腦功能，提高生活質量，早日回到家庭或重返學校，已成為患兒和家庭的迫切要求，是全社會關注的問題。現階段相關研究成果表明，當中樞神經系統發生損傷之后，其結構和功能可表現出很高的重組能力和可塑性。顱腦損傷后恢復得快慢，特別是重型顱腦損傷患者，是否致殘，與早期功能訓練、護理密切相關[3]。早期康復治療能加速腦側支循環的建立，促進病灶周圍組織或健側腦細胞的重組或代償，發揮腦的\"可塑性\"[4]。由于小兒腦的特殊生理結構，神經系統處于發育階段，其代償能力和恢復能力較成人更強。但是神經系統的代償功能一般不會自動發生，有賴于學習和訓練，因此有效的康復治療就是讓患兒進行功能的再學習和訓練[5]。關于康復訓練時機問題，如果患兒生命體征穩定，神經系統癥狀不再惡化后24～48h即可逐步進行康復訓練[6]。

早期康復以肌肉皮膚的撫摩、按摩、被動肌肉伸縮及關節運動為主，配合言語、皮膚刺激促醒可提高大腦神經元對外周刺激的反應性，加速受損腦組織周圍側支循環代償，開放潛在的突觸代償回路，同時進一步穩定恢復的神經通路或新產生的通路，并促進未受損大腦神經元的活性增加，促使大腦功能區重新分布，為日后患者意識進一步好轉直至清醒以及功能康復奠定基礎。同時早期康復性功能訓練可積極創造重點運動反射的條件，以抵制病理反射模式形成，誘導正確的生理模式的建立，并有效防止遠期關節僵直、肌肉萎縮等并發癥的出現，沒有任何藥物可以替代。

總之，對于顱腦損傷患兒，臨床應積極施行早期康復治療，并根據小兒特點，制定合理早期康復計劃，隨時根據患兒病情調整各項內容進度，注意循序漸進，持之以恒，以最大限度恢復患兒的神經功能，提高其生活自理能力和生活質量。

參考文獻：

[1]謝翠琴.早期康復護理干預在顱腦損傷患者中的應用[J]. 齊魯護理雜志，2011，17（2）：104-105.

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[4]郭小葉，車文芳，賀慧蘭，等.重型顱腦損傷患者早期綜合康復護理效果觀察[J].護理學雜志，2011，26（22）： 87-88.

[5]王瑩，張樹芳，張黎，等.早期康復治療在重度顱腦損傷患者中應用的臨床療效觀察[J].現代生物醫學進展，2011，11（13）：2483-2484.

[6]WHO.Stroke-1989.Recommendations on stroke preven-tion，diagnosis and therapy.Reprot of the WHO task force on stroke and other cerebrovascular disorders[J].Stroke，1989，20（10）：1407-1431.編輯/哈濤