腹股溝疝修補術式選擇

摘要：腹外疝是普外科常見疾病，分類較多，治療術式有所不同，傳統疝修補術利用自身組織進行修補和加固，手術有時較困難，常出現張力大、并發癥多、復發率高，為克服這些缺點和不足，提高手術成功率，現在，傳統疝修補術逐漸為無張力疝修補術及腔鏡微創疝修補術所取代，并且收到了良好的臨床治療效果。

關鍵詞：腹外疝；傳統疝修補術；無張力疝修補術；腔鏡微創疝修補術

腹外疝是普通外科的常見病和多發病，其中腹股溝疝是最常見的腹外疝，而手術是治療腹股溝疝唯一可靠的方法。除了發病率高，我國腹股溝疝患者的另一個特點是疑難雜癥多見。許多高齡或合并嚴重內科合并癥的患者由于不能耐受半身或全身麻醉，而不能接受腹股溝疝無張力修補手術。

腹股溝疝修補術是外科歷史上最悠久古老和最常見的手術之一。Bassini首創了被奉為經典的Bassini修補術，100余年來腹股溝疝的治療經歷了漫長的演變過程。隨著人們對腹股溝疝發生機制和局部解剖知識認識的不斷提高，手術技術和方法的不斷提高，腹股溝疝的手術也逐漸完善，以后出現了McVay，Halsted疝修補術和Shouldice手術。對于腹股溝疝

Bassini修補術被一些外科醫生沿用至今，但Bassini手術除較多并發癥外，其10%～20%的高復發率難以解決。彭開勤等詳細總結了Bassini手術存在的不合理性即①Bassini手術無腹橫筋膜修補的要求。②腹橫肌腱膜尤其是內側部分縫合予腹股溝韌帶造成很大張力。③強調聯合肌腱的縫合，實際上真正的聯合肌腱僅見于3%～5%的病例，絕大多數為腹內斜肌，將肌肉與腱膜有張力的縫合在一起，造成肌肉的切割和斷裂，此為疝修補術的大忌。McVay手術用于解決巨大斜疝和復發疝，由于其本身的高張力已被大多數學者放棄。Shouldice手術要求縫合在腹橫筋膜層、聯合肌腱和腹外斜肌腱層，用雙重加固技術，即所謂疊瓦式縫合，其后壁的修復與加固可謂確實牢固，加拿大Shouldice醫院醫生報道其復發率低于1%。然而，Shouldice手術只適合腹橫筋膜未毀者，而且技術要求較高，由于術者專業程度和手術操作熟練程度造成腹橫筋膜疊瓦縫合松緊度掌握亦不相同，此外腹橫筋膜為一不同密度的組織層，質地薄，強度差。因此，利用腹橫筋膜作為修補材料是不可靠的[1]。以上各種術式均存在一個共同缺陷，即修補部位張力過大，除導致局部不適外，可怕的是導致腱膜韌帶的即時斷裂或延時撕裂，造成新的缺損，為疝的復發創造條件。無張力疝修補術克服了以上缺點，近年來發展迅速，為疝手術的發展作出了巨大貢獻。20世紀80年代開始出現的一種新的加強腹股溝管后壁的新方法。1974年Lichtenstein發明用補片制成圓柱充填物來進行充填疝環腹股溝疝修補。1986年Shulman又用補片縫于腹股溝管后壁替代傳統的張力性修補。1989年Rutkow和Robbins首先用網狀圓錐形材料及補片開展并推廣這種革命性疝環充填式無張力疝修補術。目前世界上應用最廣范的補片是聚酯補片（polyester）、膨化聚四氟乙烯補片（e-PTFE）、聚丙烯片（marlex）。聚丙烯片經大量臨床觀察證明，比其他補片優越，是目前應用最廣的補片。膨化聚四氟乙烯補片更多用于復發疝和切口疝。聚酯補片由于術后感染、局部水腫、復發等并發癥，已基本廢棄。開放式無張力疝修補術發展到現在最常用的有\"平片修補手術即Lichtenstein手術\"，\"巨大補片加強內臟囊手術即GPRVS手術\"，疝環充填式無張力疝修補。Lichtenstein手術修補網片在內環應剪一孔容精索通過，網片縫合固定，內側縫至恥骨結節，應超過并覆蓋恥骨結節1.5～2.0cm并與腹直肌鞘縫合。補片下緣與腹股溝韌帶和髂恥束縫合，外側超內環上方2.0～3.0cm，上緣與腹外斜肌背層縫合。GPRVS手術在腹股溝處用一較大補片替腹橫筋膜，多用于復雜疝和復發疝。現在應用最多的是第三種疝環充填式無張力疝修補，該術式操作簡單，患者痛苦小，術后恢復快，不需要深部縫合，避免了血管損傷。手術方法：①充分游離疝囊。②還納疝囊。③置入perfix充填物（外形為圓錐形，填塞內環使疝囊突入腹腔，可對抗腹壓，降低腹壓在內環口局部的作用）。④將充填物與內環或缺損邊緣縫合。⑤放置補片。由于腹腔鏡技術的不斷完善，開始出現了微創腹腔鏡疝修補術。方法分三種：①單純內環口關閉術；②經腹腔腹膜前鋪網固定修補術（TAPP）；③完全腹膜外腹腔鏡修補術（TEP）。隨著經驗的積累，TEP有逐漸取代TAPP趨勢。腹腔鏡疝修補術開展的并不多，該手術操作較復雜，需留置補片，費用高。

隨著無張力疝修補手術技術及材料學的發展，我們逐步完善地制定出一套針對不同腹股溝疝患者的個體化治療方案：①6歲以下的兒童。采用腹腔鏡腹股溝疝疝囊高位結扎的方法，創傷小、恢復快，手術時間可縮短至10min，術后住院時間縮短至0.5～1d。應用該方法我科已累計治愈近100位兒童疝，未出現復發病例，未出現精索損傷、術后慢性疼痛等并發癥。②7～18歲的青少年及40歲以下的育齡青壯年患者。結合脫細胞基質材料生物補片可刺激患者自體組織增生、自身可降解、異物反應小的特點，采用生物補片進行腹股溝疝修補手術，患者術后舒適度高、復發率低、對生育功能影響小。該項目也獲得了吳階平醫學基金會的支持，研究成果發表了多篇核心期刊論文及SCI論文，為這一特定人群腹股溝疝的手術治療提供了新的思路與新的材料。③其他成年及中老年患者。我們提出應根據患者的性別、年齡、疝分型及全身情況等，選擇全麻腹腔鏡微創手術或局麻開放無張力疝修補手術的不同修補方式。

根據腹股溝區的神經分布特點，我們對腹股溝疝手術的麻醉加以改進，在術中對支配腹股溝溝區的肋下神經、髂腹下神經、髂腹股溝神經和生殖股神經進行局部神經阻滯麻醉，術中麻藥用藥量少，濃度高，神經阻滯準確完全，術區肌肉松弛度好，術后因麻藥可繼續吸收而疼痛輕微。患者術前、術后均可正常進食，不需營養支持、臥床、導尿等傳統術后繁瑣的治療過程，平均住院2～3d，而與其他麻醉下的同類手術相比，住院費用減少了2000元左右。該項技術對患者全身影響小，提高了手術安全性，拓寬了無張力疝修補手術的適應證。自2002年至今已開展此類手術近千例，患者平均年齡70.2歲，最高91歲，許多不能耐受半身或全身麻醉的腹股溝疝患者均得到了有效治療。

在腹腔鏡手術臨床使用的同時，我們也將其與局麻下的腹股溝疝開放修補手術進行了對比研究，結果表明這兩種手術方式各有利弊。

醫生應充分告知患者腹腔鏡手術和開放手術各自的優點，同時要根據個體化治療的原則和患者自身情況進行術式和補片的選擇，以收到最佳的治療效果。

參考文獻：

[1]彭開勤，張應天.腹股溝疝修補術式的合理選擇[J].臨床外科雜志，1998，6（4）：188.

[2]侯利民，姜洪池.腹股溝疝的治療進展[J].中國實用外科雜志，2001，21（2）：113.

[3]馬頌章.無張力疝修補術的進展[J].中國實用外科雜志，2000，20（9）：564.

[4]王存川，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術50例臨床分析[J]。中國實用外科雜志，2001，21（2）：88.編輯/許言