98例乳腺癌化療患者行PICC置管的臨床觀察及護理

乳腺癌是嚴重威脅女性身心健康甚至生命的惡性腫瘤之一， 占女性惡性腫瘤的第二位[1]。輔助化療越來越廣泛應用于乳腺癌術后的治療，并很快成為乳腺癌綜合治療中的重要組成部分[2]。經外周置入中心靜脈導管（ PICC） 是指經外周靜脈插入中心靜脈的置管方法，是乳腺癌患者理想的靜脈化療途徑之一，具有減輕患者痛苦，提高患者生活質量，保護患者外周靜脈等諸多優點，在臨床上廣泛應用[3]。2010年9月～2011年3月，我科98例經病理診斷為乳腺癌接受經外周靜脈置入中心靜脈導管化療患者。本研究對98例患者進行了PICC臨床觀察及護理進行分析總結，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年9月～2011年3月，我科有98例患者經病理診斷為乳腺癌接受經外周靜脈置入中心靜脈導管化療。本研究對98例患者進行了PICC臨床觀察及護理進行分析總結。使用材料為美國巴德公司（B-D Company Sandy Utah，USA）生產的一次性PICC套件，導管為單腔三向瓣膜式硅膠導管，規格為外徑1.2 mm 4Fr。

1.2方法 置管前向患者及家屬解釋PICC的治療特點、置管方法、部位，獲得患者及家屬同意，打消患者顧慮后，簽署PICC置管知情同意書再行置管。置管選取在有空氣消毒裝置的PICC置管室內進行，不可在病房進行，以減少感染途徑。保持室內清潔、安靜。操作者洗手，戴口罩，準備無菌穿刺包、軟皮尺、3M 透明敷貼、B2D 肝素帽、無菌手套、肝素鹽水等。選擇患者健側肘部靜脈，首選貴要靜脈，其次考慮肘正中和頭靜脈。使患者平臥于床的一邊，上肢外展90°。測量穿刺點至上腔靜脈的體表位置，以穿刺點沿靜脈走向至同側胸鎖關節，再折向下第三肋間隙再減少1 cm，即為插管長度。穿刺要求嚴格無菌操作，按PICC的置管要求常規消毒及鋪無菌孔單，消毒范圍直徑>20 cm，剪除多余長度的導管，預沖導管。穿刺所選血管，見回血后低進針角度再進針1～2 cm，以確保穿刺外套進入血管內，穿刺成功后，推進套管， 將導管緩慢推進靜脈內至上腔靜脈，緩慢抽出導絲，邊推進邊觀察患者反應。肝素鹽水沖洗導管后，將導管末端用封閉鎖連接好；局部用一次性3M透明敷料蓋好，即可使用。每次輸液完畢后，先用0.9%的生理鹽水20 mL沖洗導管，再用配制的肝素鹽水2 mL封閉導管。肝素鹽水配制方法為肝素1支（每支肝素12500 U/2 mL）加入100 mL生理鹽水中稀釋，取5～10 mL封管。拍X線胸片確定導管位置。穿刺部位第2 d更換敷貼，此后每周更換透明敷料貼2次。

2結果

98例患者中，穿刺成功者97例（包含經2次穿刺成功者）成功率99%，穿刺失敗1例，失敗率1%，失敗患者為年老的晚期腫瘤患者且經歷二次化療后血管脆性較強，因而造成靜脈穿刺失敗。97例PICC置管成功患者，置管時間62～138 d，置管的各種并發癥，見表1。

其中靜脈炎1例發生在置管后第6 d；2例導管異位患者經調整后恢復正常位置；置管后導管堵塞患者發生于置管后1 w～4個月，經清洗堵塞導管成功7例，失敗1例。

3討論及護理體會

3.1經外周靜脈置入中心靜脈導管因其穿刺點在外周靜脈比較直觀，技術難度小，易于掌握，穿刺成功率高，穿刺點表淺，易止血，創傷小，感染機會小，安全可靠，不易出現氣胸、血胸、局部血腫形成，導管留置時間長，不易脫管，不需縫針，不需局部麻醉，具有良好的臨床應用價值，并方便護士工作，提高護士的工作效率。

3.2穿刺前需做好患者的心理護理，宣教工作要做到位。利用PICC置管知情同意書向患者講解PICC的應用優點、必要性及操作方法及護理的重要性，適時以生動的實例如請置管成功患者現身說法，打動患者增強患者信心。讓患者深刻認識到使用PICC的優點，消除其恐懼心理，取得患者的理解及支持，得到患者及家屬同意并簽署知情同意書后方可實施PICC的應用，以取得患者積極的配合。

3.4常見問題及對策

3.4.1感染 感染是PICC最常見的并發癥，國外報道，PICC 導管相關性感染的發生率在0～7.1%，國內PICC導管相關性感染的發生率在2.6%～7.4%[4]。預防感染要求嚴格進行無菌操作，穿刺完畢后穿刺點上覆蓋去甲腎上腺素小紗布可有效防止局部滲血及感染，置管后第1 d穿刺點小換藥1次，更換敷貼，此后更換透明敷料貼2次/w，每次更換透明敷料貼時，將敷料貼從下往上摘，以避免誤將導管帶出。如有污染及時更換，同時觀察穿刺點有無紅腫及滲出等。

3.4.2防止堵塞 ①由于乳腺癌患者化療療程多，療程長，且導管置入靜脈較長， 因此輸液速度慢。我們發現部分導管堵塞的患者， 大部分由輸血、輸蛋白或輸血漿所致。故若輸上述液體應另開辟通道。②沖管：部分堵塞患者與輸液后沖洗不夠或患者血液粘度過高有關，每次封管前用生理鹽水行脈沖式沖管，然后正壓封管，用肝素鹽水5 mL封閉導管。注意封管時推注液體動作宜緩慢，不可用力過大。③囑患者置管期間雖然可以自由活動，但置管肢體不可劇烈活動，避免腔內壓力過大造成血液回流，造成導管堵塞。④為避免導管堵塞，發現導管內有回血時應盡快用生理鹽水沖洗，同時用肝素鹽水封閉導管。如果導管堵塞經過處理后無再通的可能，可考慮采取在原地置換新導管[5]。

3.4.3靜脈炎 靜脈炎是PICC最常見的并發癥之一，發生率為2.6%～9.7%。置管早期常出現機械性靜脈炎， 發生時間一般在置管1 w內， 與反復機械刺激有關。經隨訪發現大部分患者有過敏體質的病史。導管型號一般應根據患者的經濟及血管的條件選擇。外徑為0.8 mm 3Fr是最細的導管，對血管損傷最小；是輸液時必須使用輸液泵，會增加住院費用。外徑1.6 mm 5Fr是較粗的導管，對血管刺激較大，一般很少考慮使用。現在大部分患者使用外徑1.2 mm 4Fr中號的導管。本研究的病例均使用的為中號的導管。

4結論

通過對97例長期使用PICC導管輸液患者的觀察，我們認為此方法操作簡單，穿刺，成功率高，穿刺較容易，適用于長期輸液。維護簡單，并發癥少，便于患者活動自如、可長期安全保留在血管內等優點，減少患者由于反復穿刺所帶來的痛苦，提高舒適度，不影響日常行動和淋浴，提高了乳腺癌患者的生活質量。PICC 置管為乳腺癌術后化療患者提供了一條安全、無痛、持久性的靜脈通路，是護士易于掌握的操作技能，提高了工作效率，有臨床推廣的實用價值。

參考文獻：

[1]賀萍.乳腺癌根治術患者的心理護理[J].陜西醫學雜志，2010，39（6）：757-758.

[2]沈鎮宙，陳燦銘.可手術乳腺癌系統性輔助化療[J].臨床外科雜志，2005，13（5）：265-266.

[3]潘小慧.外周靜脈置入中心靜脈導管用于腫瘤患者及護理[J].護理與康復，2004，3（6）：398-399.

[4]王秀榮.640例經外周靜脈置入中心靜脈導管的回顧[J].中國臨床營養雜志，2002，10（2）：133-134.

[5]鄭春輝，王鳳，陳強譜.經外周穿刺置入中心靜脈導管的并發癥及防治[J].中華護理雜志，2004，39（9）：700-702.編輯/張燕