主動脈夾層手術的巡回配合體會

摘要：目的 探討手術室巡回護士在主動脈夾層手術中的護理體會。方法 分析20例在體外循環下行主動脈夾層手術的巡回護理配合。加強術前患者的心理護理，術前準備充分完善，術中配合具有預見性，積極應對術中可能發生的變化；對術者要求有充分了解；與手術醫師、麻醉醫師、灌注醫師默契配合，是此類患者手術護理的要點。結果 本組病例均順利完成手術，術中巡回護士配合達到預期的效果，患者術后送重癥監護病房（ICU）進一步治療。結論 主動脈夾層動脈瘤手術不多見，手術麻醉風險較高；手術室巡回護士必須充分了解患者的病情，，熟悉手術醫生的操作過程，進行充分的術前準備，默契的術中配合，才能有效地保證手術的順利進行。

關鍵詞：主動脈夾層；巡回護士；手術配合

主動脈夾層是心血管最危重的急癥之一。主動脈內膜在各種原因影響下破裂，內膜和中外層之間層面受到強烈的血液沖擊縱行剝離而形成夾層血腫，并向遠端延伸，導致主動脈瘤樣擴張形成真假兩腔。根據破口部位及夾層累及范圍的不同，將主動脈夾層分為StanfordA，B型或DeBakeyI、II、III型。無論遠端范圍延伸如何，StanfordA型或DeBakeyI、II型即為累及升主動脈的主動脈夾層，目前治療A型主動脈夾層最先進、有效的方法為主動脈全弓置換加改良支架象鼻術。其中如果合并主動脈瓣關閉不全者需行Bentall's手術。由于主動脈夾層手術技術專業性強，患者病情危重，尤其Stanford A型主動脈夾層施行主動脈弓部手術死亡率接近20%[1]，因此高質量的手術護理對保證手術順利進行，提高患者治愈率尤為重要。我院于2011年10月～2014年1月共行20例主動脈夾層手術。現將手術室巡回護士的手術配合體會介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年10月～2014年1月我院共行主動脈夾層手術20例，其中男13例，女7例，年齡35～65歲。經CT、MRI、造影確診為主動脈夾層（DeBakey分型為I型6例，II型14例），其中5例伴主動脈瓣病變。患者臨床表現為心前區撕裂樣疼痛、心悸、 呼吸困難、活動能力明顯下降。20例均手術順利，帶氣管插管回監護病房。

1.2方法 手術均在全身麻醉、深低溫停循環體外循環下進行。①右腋動脈切口，插動脈灌注管。胸骨正中切口，右心房插腔房管，建立體外循環。②阻斷升主動脈，切開升主動脈，經左右冠狀動脈開口直接灌注心臟停跳液，用冰屑降溫保護心肌；主動脈弓遠端采取開放吻合技術，降低鼻咽溫度至18℃～20℃ 10 min后，阻斷頭臂動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈，深低溫停循環，進行選擇性腦灌注[2]。③切開主動脈弓，徹底清除血栓，保留主動脈壁標本送病理。④Bentall手術：將雙葉機械瓣膜和人工血管自制帶瓣管道連續縫合在主動脈瓣環上，將左右冠狀動脈開口分別與人工血管直接端側吻合。⑤胸降主動脈遠端置入人工支架系統[1]。取四分叉人工血管，先和降主動脈端吻合，完成后即通過人工血管灌注分支插入供血管，恢復下半身血供。主動脈弓分支血管處理時先吻合左頸總動脈，恢復腦部血供，開始復溫，再依次吻合左鎖骨下動脈、頭臂動脈和升主動脈側人工血管。開放升主動脈，心臟復跳，手術完畢。

2術前準備

2.1患者準備 主動脈夾層患者大多面臨主動脈即將破裂或已經破裂的危險，需要盡快手術，否則隨時會有生命危險。患者容易出現緊張、焦慮、恐懼的心理，這一系列的心理變化容易使其心率增快、血壓升高，從而導致主動脈破裂，危及生命，失去手術機會。手術室巡回護士術前1 d應到病房訪視患者，向患者及家屬講解緊張、恐懼對血壓及疾病的影響，幫助患者減輕心理壓力，樹立戰勝疾病的信心，避免其因為心情緊張引起心率增快、血壓升高導致主動脈夾層破裂使患者死亡[3-4]。

2.2用物準備 為保證手術的正常進行，巡回護士必須在術前1 d備好高頻電刀、胸骨鋸、除顫儀、體外循環機、變溫毯、中心供氧、中心負壓吸引系統并檢查設備性能是否良好。同的準備冰帽、加壓袋、無菌冰泥、測瓣器、血液回收機、各種縫線、止血沙布等。按常規準備各種搶救藥品以及肝素、魚精蛋白、生物蛋白膠等藥物。

3手術配合

3.1巡回護士提前一天在手術床上鋪好變溫毯及中單，手術當天提前30 min進入手術間，調節室溫至25℃左右，濕度在40%～50%為宜。

3.2認真核對患者，幫助患者保持穩定情緒，搬動患者時切忌暴力，動作應輕柔，避免引起血壓、心率的變化。盡快建立外周靜脈通路，協助麻醉師行麻醉誘導，進行氣管插管及頸內靜脈、橈動脈、足背動脈穿刺，穿刺完畢各管道做好標識以便區分并妥善固定，穿刺過程中注意監測患者的血壓、心率、心律、血氧飽和度，如有異常及時發現并告知麻醉醫生。進行留置導尿，氣囊內注入生理鹽水10 mL， 防止導尿管折曲、滑脫，固定好尿管并與尿液收集瓶相接，插好鼻咽溫和肛溫并固定。

3.3 患者取仰臥位，胸背部用硅膠長枕墊高20°，用平整的中單包裹雙上肢并固定于身體兩側，枕下置一頭圈，雙下肢伸直。避免皮膚與金屬接觸，以免造成意外燒傷。由于該手術時間較長，巡回護士要正確評估患者全身皮膚情況，用凝膠墊保護患者骶尾部、足跟及骨突部位并保持局部干燥，預防壓瘡的發生。患者眼部用眼膏涂抹后用紗布覆蓋。

3.4巡回護士與洗手護士共同備齊所有用物并清點記錄，連接好高頻電刀、胸骨鋸及吸引器。術中應密切觀察Bp、P、R 變化，并配好正性肌力及血管活性藥物多巴胺（Kg×3）溶液，血管擴張及抗高血壓藥物硝酸甘油（Kg×0.3）溶液，裝上微量泵備用。備好除顫器，積極配合搶救。在體外循環開始時，巡回護士應在患者頭部置冰帽局部降溫，保護腦組織，將室溫調至18℃，待升溫時取下冰帽，將室溫調至26℃，并用變溫毯輔助升溫，關胸前備溫鹽水沖洗心包。巡回護士在手術過程中要嚴密觀察手術的進展，配合麻醉醫生、手術醫生做好各項工作，及時供給手術臺上所需物品。在體外循環前、中、后及時記錄患者尿量；根據手術的進展對患者進行動脈血氣分析、激活全血凝固時間（ACT）的監測。

3.5主動脈夾層手術由于手術時間長、創面大，患者抵抗力會降低，增加感染的機會，因此巡回護士為了降低患者感染的機會，在手術過程當中要嚴格控制參觀人數，減少人員流動，保持手術間層流效果。

3.6患者安全送返 術畢包扎傷口， 患者保暖， 保持引流管通暢。搬運患者時注意與麻醉師手術醫生配合輕托輕放，避免因為動作激烈導致患者心跳驟停，同時要聯系電梯和ICU隨時待命，途中做好監護及搶救準備，保證患者安全到達ICU。

4輸血護理

由于長時間體外循環和深低溫停循環容易對機體的凝血功能造成損害，因此心臟手術最大的風險是出血，當體外循環結束后需要輸注大量血液和血制品。巡回護士應遵醫囑提前將備好的紅細胞、冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原拿到手術間備用，空血袋保存24 h方可清理[5]，同時還要進行機血和自體血液回輸。

5討論

5.1主動脈夾層手術技術難度大且疾病本身較兇險，因而術中護理要求高。巡回護士必須提高自身業務修養，加強自身專業知識的學習與更新，不斷積累和總結經驗，同時要具備良好的責任感和同情心。

5.2充分的術前準備，默契的手術配合是使體外循環手術縮短手術時間，降低患者術后并發癥的重要條件。因此要求巡回護士術前要重視患者的心理護理，做好充分的術前準備。術中要嚴格執行查對制度，保證患者安全；做到預見性護理，對可能發生的變化要有充足的準備；對術者要求要有充分的了解；與手術醫師、麻醉醫師、灌注醫師默契配合以縮短手術時間。

5.3由于手術時間長、創面大、人造血管異物植入等因素容易增加患者感染的機會，從而導致吻合口破裂出血而危及患者生命，因此預防感染是手術成功與否的重要因素。為了避免患者術后感染，巡回護士應將手術安置在百級層流的手術間，嚴格控制參觀人數，手術人員嚴格無菌操作，手術器械、敷料嚴格消毒滅菌，確保一次性物品包裝完好并在消毒有效期內。

參考文獻：

[1]孫立忠，劉忠剛，常謙，等.主動脈弓替換加支架\"象鼻\"手術治療Stanford A型主動脈夾層[J].中華外科雜志，2004，42（13）：812.

[2]劉寧寧，孫直忠.不同腦灌注方法在主動脈弓手術中的應用[J].中國體外循環雜志，2004，2（3）：187.

[3]范索紅，潮欣暢.原位心臟移植手術的護理60例[J].中國實用護理雜志，2004，20（11A）：17.

[4]周小娟，汪芬蘭，韋紅梅，等.體外循環心臟手術患者圍手術期護患溝通的體會[J].臨床護理雜志，2009，8（6）：53.

[5]肖志斌.升主動脈，全弓置換加支架\"象鼻\"術治療stanfordA型主動脈夾層[J]華北國防醫藥，2007，19（16）：32編輯/張燕