針藥結合對大面積腦梗死患者術后康復治療的臨床研究

摘要：目的 探討大面積腦梗死患者治療的最佳方法。方法 大面積腦梗死患者40例，均行開顱去骨瓣減壓術；術后分為治療組20例和對照組20例。對照組予甘露醇、自由基清除劑等常規治療，治療組在對照組治療基礎上，于術后加用針刺（采用\"醒腦開竅\"針刺法：取內關、水溝、三陰交、極泉、委中等穴，并合用頭針和體針）治療14d（1次/d），以神經功能缺指評分法及臨床療效評定標準進行治療前后的功能評價。結果 手術病死率為17.5%；術后采用針藥法能明顯改善患者的神經功能缺損程度，治療組總有效率為40.0%，對照組總有效率為10.0%（P<0.05）。結論 早期手術結合針藥治療大面積腦梗死對患者的意識、言語及肢體的神經功能恢復，效果明顯，療效肯定。

關鍵詞：大面積腦梗死；手術；針藥療法

大面積腦梗死是腦梗死中較重的類型，發病急，進展快，顱內壓增高明顯，病死率和病殘率較高。積極采用手術減壓、早期針刺中藥湯劑干預治療的方法，在大面積腦梗死患者的治療方面，收到了明顯的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 40例患者為2013年1月～2014年6月都昌中醫院腦外科的住院患者，經頭部CT證實為大面積腦梗死，均行開顱去骨瓣減壓手術治療。依照《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》[1]分型：男26例，女14例；年齡43～82歲，平均年齡（61.86±11.91）歲，均為重型。術后按隨機數字表法分為兩組。治療組（藥物加針刺組）20例，男14例，女6例，對照組（藥物組）20例，男12例，女8例，年齡44～83歲，平均年（62.20±11.31）歲。納入標準：發病72h內入院；經頭顱CT檢查證實梗死面積直徑大于3cm并累計腦解剖部位的2支大血管主干供應區的完全性卒中；已接受外科去骨瓣減壓手術治療者均納入治療觀察對象。對兩組患者的臨床數據及臨床表現進行配對t檢驗，經處理無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2臨床表現

1.2.1意識狀態 治療組：嗜睡4例，昏睡4例，淺昏迷6例，昏迷6例。對照組：嗜睡4例，昏睡3例，淺昏迷6例，昏迷7例。

1.2.2 CT表現 梗死面積直徑大于3.0cm或梗死面積波及兩個葉以上。治療組：額顳頂葉8例，顳頂枕葉3例，額顳、顳頂、頂枕二葉9例；對照組：額顳頂葉8例，顳頂枕葉3例，額顳、顳頂、頂枕二葉9例。

1.2.3伴發癥與既往史 伴發癥評分（高血壓病、高血糖、心律失常、消化道出血等），治療組為（2.03±1.21）分；對照組為（1.90±1.12）分。既往史評分（年齡、吸煙史、糖尿病、心絞痛、高血壓病等），治療組為（2.10±0.95）分，對照組為（2.13±0.93）分。

1.3方法

1.3.1兩組患者入院接受去骨瓣減壓術后均給予西醫常規治療，均在同等條件、同等水平的重癥監護室中治療和護理。具體治療如下：20%甘露醇250mL靜脈點注，每6～8h1次，或交替使用速尿20～40mg靜脈注射，2次/d，根據臨床觀察和顱內壓檢測情況調節劑量直至停藥，以脫水降低顱內壓控制腦水腫。同時采用自由基清除劑，腦細胞保護劑，抗血小板聚集，改善循環治療，防治各種并發癥、對癥支持等；意識障礙或有吞咽困難者予胃管鼻飼飲食以保證營養。待生命體征穩定后，予以功能訓練及康復治療。

1.3.2對照組除接受西醫常規治療外不再使用其它方法治療。

1.3.3治療組在西醫常規治療基礎上加用針灸及中藥治療。

1.3.3.1針灸治療 取穴主穴：內關、人中、三陰交；輔穴：極泉、委中、尺澤；配穴；風池、完骨、翳風、合谷；其它隨癥加減。 操作方法先刺雙側內關，直刺1～1.5寸，采用捻轉提插結合手法（瀉法），再刺人中，向鼻中隔下斜刺5分，用雀啄手法（瀉法），至流淚或眼球濕潤為度；三陰交用提插手法（補法），針尖向后斜刺與皮膚呈45°角，進針1～1.5寸；極泉、尺澤均采用直刺1～1.5寸，提插手法之瀉法，以肢體抽動三次為度；委中仰臥位抬腿取穴進針1～1.5寸，提插手法之瀉法，以肢體抽動三次為度；風池、完骨、翳風進針2～2.5寸，采用快速捻轉手法30s。 時間手術后2d開始針灸治療，1次/d，14d為1療程。

1.3.3.2中藥治療 術后24h開始加用中藥治療：調氣活血醒腦湯：黃芪30g、當歸30g、川芎30g、地龍30g、茯苓30g、白術15g、桂枝10g、人參10g、郁金10g、法夏10g、黃芩10g、膽南星10g、石菖蒲10g、陳皮7g、柴胡5g、炙甘草5g。肝陽暴亢加羚羊角、鉤藤、天麻；痰熱腑實加全瓜蔞、生大黃、芒硝；風痰阻絡加白附子、僵蠶、全蝎；上述藥物采用本院煎藥機統一煎煮而成，1劑/d，早晚分2次溫服或灌腸，以調氣化痰、活血通瘀、醒腦開竅。

1.3.4兩組均以2w為1個療程，然后進行頭顱CT復查及療效評定。

1.4診斷標準

1.4.1西醫診斷標準 參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議制訂《各類腦血管病診斷要點》，大面積腦梗死依Aclamas分類法，梗死直徑大于3cm并累計腦解剖部位的2支大血管主干供應區者為大面積梗死[3]。

1.4.2中醫診斷標準 參照1994國家中醫藥管理局醫政司頒發的《中風病診斷與療效評定標準（試行）》\"中風病急癥診療規范\"中的診斷標準，所有病例均符合中風病中經絡、中臟腑的診斷。

1.5統計學處理 利用SPSS11.5軟件包進行。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，治療前后的神經功能缺損程度評分及組間比較采用t檢驗，兩組間臨床療效比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組病死率情況本研究中40例均為大面積腦梗死（重型）患者，手術病死率僅為17.5%（7/40）。

2.2針藥組CT結果 針藥組治療后水腫、占位消失，腦組織密度均勻。

3 討論

大面積腦梗死屬祖國醫學中風范疇。大面積腦梗死主要由頸內動脈或大腦中動脈閉塞所致，閉塞的主要原因則為腦血栓和腦栓塞，常見的原發疾病有腦動脈硬化、糖尿病、風濕性心臟病、妊娠合并羊水栓塞等[2]；大面積腦梗死合并腦疝的發生率為15%～20%，病死率高達80%～90%，幸存者往往為重殘或植物生存狀況[3]。常規內科治療歷來是治療腦梗死的主要方法，但大面積腦梗死的患者，經積極內科治療后，病情仍進行性加重，若不進行減壓手術，患者大都發生腦疝死亡。因此手術開顱去骨瓣減壓是常規內科治療的必要補充[2-3]。

早期手術結合針藥治療大面積腦梗死對降低病死率，對患者的意識、言語及肢體的神經功能恢復，效果明顯，療效肯定。

參考文獻：

[1]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準（1995）[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：381-383.

[2]Micheal Diringer.惡化型大腦半球大面積腦梗死的處理[J].中國神經精神疾病雜志，2003，29（1）：1.

[3]張肖師.大面積腦梗死58例臨床分析[J].河南科技大學學報（醫學版），2004，22（1）：34-35.

編輯/哈濤