16例心臟直視手術加雙極射頻消融治療房顫的手術護理配合

摘要：總結心臟直視手術加雙極射頻消融治療16例風濕性心臟瓣膜病合并房顫的手術護理配合經驗。護理配合要點：熟知手術步驟及方法，術前充分準備。術中護士嫻熟掌握機器性能及操作是手術配合的關鍵。提示雙極射頻消融是一種安全、簡便 、有效的根治房顫的方法。

關鍵詞：心房顫動；心臟外科手術；手術室護理

心房顫動（Atrial fibrillation，AF）是臨床最常見的有不良預后的心律失常，其發病率隨著年齡增長而提高， 嚴重影響患者生活質量并危及生命 [1]。行二尖瓣置換術的患者中45%～65%術前合并心房顫動（AF）[2]。自20世紀80年代以來，外科醫生采用多種手術方式治療AF，其中以Cox創立并經改良的迷宮手術（maze operation）為金標準最為有效。但由于MazeⅢ手術切口多，時間長，易出血，因而限制了其在臨床上的應用。近年來許多研究在迷宮手術徑路的基礎上，采用心臟直視下射頻消融治療AF。我院于2011年9月～2013年12月共施行16例心臟直視手術加雙極射頻消融術治療房顫，效果明顯。現將手術配合及體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 16例患者中，男5例，女11例。均為風濕性心瓣膜病合并AF，年齡40～62歲，平均年齡53歲。均在體外循環下施行雙極射頻消融加瓣膜置換術。其中5例行二尖瓣置換伴MazeⅣ手術；4例行主動脈瓣置換、二尖瓣置換、左心房血栓清除伴MazeⅣ手術；2例行主動脈瓣置換、二尖瓣置換、三尖瓣成形、左心房血栓清除伴MazeⅣ手術；3例行二尖瓣置換、冠狀動脈搭橋術伴MazeⅣ手術； 2例行主動脈瓣置換、二尖瓣置換、三尖瓣成形、冠狀動脈搭橋術伴MazeⅣ手術。AF史1～15年，心功能Ⅲ-Ⅳ級，心胸比率：0.48～0.69（平均0.57），LAD：45～65min（平均55），EF：48～69min（平均56）。主動脈阻斷時間：33～119min（平均77min），轉機時間61～162min（平均102min），無術后低心排，無手術死亡。術后跟蹤隨訪1～28個月，16例均為竇性心律。其中有1例為1度傳導阻滯。

1.2方法 16例患者均在全麻、中度低溫、體外循環下施行心內直視手術并采用美國Atricure雙極射頻儀行MazeⅣ術。常規消毒胸骨正中切口入胸后，采用上、下腔靜脈及主動脈插管建立體外循環的方法。經主動脈根部灌注冷停跳液，心臟停跳，置冰屑于心表面保護心肌。采用美國Aricure雙極射頻儀行MazeⅣ術，消融完畢后再行心瓣膜置換、三尖瓣環成形、冠狀動脈搭橋術等操作。術畢，若患者心律慢，需留置心外膜臨時起博器。

2 手術護理配合

2.1術前準備

2.1.1患者準備 術前Id巡回護士訪視患者，消除其緊張恐懼心理和陌生感，給患者講解手術的簡要經過及我院醫療技術水平和Atricure雙極射頻儀的治療效果，通過與患者溝通， 使患者對次日手術做到心中有數能以最佳心態迎接手術。

2.1.2物品準備 除心臟手術常規器械、敷料外、另備測瓣器、試瓣器、顯微冠脈器械，各種型號血管縫合線及無損傷滌淪縫合線，體外循環用物，阻斷管，線引子，白線繩，心外膜起搏導線及延長線，可吸收性止血紗布、生物蛋白膠等止血用品，無菌生理鹽水冰屑等物品。

2.2手術間的準備 選擇寬敝無菌層流間進行。備好各種儀器如除顫器、Atricnre雙極射頻儀、高頻電刀、中心吸引、起搏器、胸骨鋸、變溫毯、微量泵、頭燈及冷光源儀器等，并使處于功能完好備用狀態。備好各種常用及搶救藥物。因該術式儀器設備管線較多，所以擺放時以安全方便科學合理為原則。

3術中配合

3.1 器械護士的配合

3.1.1開胸及建立體外循環。備齊手術所需一切物品，與巡回護士共同清點紗布、器械及特殊用物。根據術式消毒鋪單，依次切開皮膚、皮下組織、電鋸劈開胸骨，骨蠟及電凝止血，遞牽開器撐開胸骨。縱行剪開心包懸吊固定于胸骨外的軟組織上。遞分離鉗游離主動脈，直角鉗及腎蒂鉗分別游離上、下腔靜脈，套阻斷帶。遞術者白線繩牽拉出入心臟的血管，暴露術野。遞2-0無損傷血管縫線依次做主動脈荷包，上、下腔靜脈荷包，主動脈灌注荷包。體內肝素化后，分別行主動脈，上、下腔靜脈，心肌灌注插管，核對管道建立體外循環。

3.1.2 Atricure雙極射頻消融術的配合。Atricure雙極射頻鉗為一次性材料價格昂貴，使用時器械護士將雙極射頻鉗連接端導線遞給巡回護士，并與雙極射頻儀連接好，注意不要污染雙極射頻鉗并妥善固定好防止脫落，待術者每次用后尤其是鉗端的兩條黃色金屬條均要用生理鹽水紗布擦拭干凈。術者在右心耳處及靠近下腔靜脈處作二處橫行切口，切開右心房，經此二切口處及下腔靜脈處以Atricure雙極射頻儀行右心房壁迷宮狀透壁射頻消融術。經主動脈根部灌注冷停跳液，心臟停跳，置冰屑于心表面保護心肌。切開左心房，見左房頂及左心耳內有大量陳舊性血栓，徹底清除血栓并沖洗干凈。游離左右肺靜脈以Atricure雙極射頻儀行透壁射頻消融術，左心耳以Atricure雙極射頻儀行透壁射頻消融術并結扎。分別在肺靜脈入左房開口處、左心耳，二尖瓣開口上方心房壁以Atricure雙極射頻儀行透壁射頻消融術。

3.1.3 瓣膜置換的配合。施行二尖瓣置換時，遞血管拉鉤拉開房間溝切口，暴露好二尖瓣，遞瓣葉鉗夾持瓣膜，距二尖瓣環0.5cm剪除二尖瓣前葉，保留后葉及瓣下組織，測瓣器測量瓣膜大小，選擇合適的人工瓣膜，用2-0 Prolene縫線連續縫合或用雙色帶墊片血管縫線間斷褥式縫合。縫合完畢遞試瓣器試瓣。再用4-0 Prolene縫線連續縫合心房切口。施行主動脈瓣膜置換時，分別用3根4-0無損傷滌淪縫線做牽引暴露主動脈瓣，把瓣膜剪下選擇合適的人工瓣膜用2-0雙色帶墊片血管縫線間斷褥式縫合。遞試瓣器試瓣。用2根4-0 Prolene縫線連續縫合主動脈切囗。因瓣膜置換時使用縫線較多，所以器械護士要及時收回縫針，防止丟失。

3.2 巡回護士的配合

3.2.1核對患者無誤后，建立有效的靜脈通路，協助麻醉師做好氣管插管和動、深靜脈穿刺，建立各項監測。

3.2.2 手術體位安置：因手術需胸骨正中切口，胸骨下應墊軟枕，以抬高胸骨。雙上肢置于身體兩側，橈動脈有創血壓傳感器放置于與患者頭部水平位置，理順各種管線并用中單固定好。注意選擇電極板的大小及安放位置，以防燙傷。留置導尿，將尿管開放放置在有刻度無菌玻璃瓶內，便于準確記錄轉前、轉中、轉后尿量。留置鼻咽溫、肛溫、尿管固定在床單上時要預留出適當距離，避免術中體位變換導致管路脫出。

3.2.3按手術進程及時調節室內溫度，密切觀察手術進程，隨時供給臺上一切用物。按醫囑輸血、輸液及給予治療用藥，備好除顫器及時電擊復跳。按病理標本流程處理標本，將一次性耗材條形碼粘貼在護理記錄單上。

3.2.4嚴格控制出入手術間的人數，監督室內人員無菌技術操作，防止感染的發生以保證手術安全。

3.2.5將Atricure雙極射頻儀電源連接好，安上腳踏板，將雙極射頻鉗連接線與雙極射頻儀連接好，打開電源開關，待機器自檢顯示屏右下角出現ready時，即可告術者進行操作。此機器為智能型，組織消融結束時，機器會自動提示，因此要將雙極射頻儀后面的蜂鳴器調至最大音量。

4討論

16例病患均在體外循環下施行心內直視手術，并采用美國Atricure雙極射頻儀行MazeⅣ術，避免了迷宮手術的復雜、時間長、出血多而且需要在心房組織上進行大范圍的切割和縫合操作，創傷小，明顯縮短了手術時間，減少術后再開胸止血等并發癥的發生率。另外不同患者心房壁組織厚度不一，同一患者不同部位心房壁組織厚度也不一，使用Atricure雙極射頻儀能智能化控制消融的時間、能量、溫度，并能達到心房壁全層透壁消融、效果良好。而且射頻消融鉗設計成筆狀便于手術操作。

總之，心內直視下雙極射頻消融術是一種簡易、安全、有效和具有發展前景的治療心房顫動的方法。此手術成功的關鍵除了醫生高超的手術技巧外，良好的手術配合也是手術成功的重要因素。所以巡回護士與器械護士都要熟練掌握Atricure雙極射頻儀的性能、使用方法和注意事項。詳細了解手術步驟，抓住手術重要環節， 與術者密切配合，才能保證手術順利完成。

參考文獻：

[1] 陳新，張澍，胡大一. 心房顫動目前認識和建議[J] . 中華心律失常學雜志，2001. 5（2） ： 70-81

[2]Sim S JB ， Roberts WC . Comparison of findings in patients with versus without atrial fibrillation just before isolated mitral valve replacem ent for rheum atic mitral stenosis（with or without associated mitral regurgitation） [J] . Am J Cardiol ， 2006， 97（7）：1035-1038.

編輯/王海靜