慢性充血性心力衰竭兩種補鈉方法的臨床研究

摘要：目的 評價兩種補鈉方法在慢性心功能不全治療過程中的運用。方法 選擇2011年7月～2013年10月我院心血管內科261例慢性心功能不全的患者，隨機分為兩組，低鹽飲食加低鈉時補充高滲鹽水組126例，普食加常規補充生理鹽水組135例。結果 兩組治療前后血鈉濃度及NT-BNP變化無明顯區別，但低鈉飲食組治療過程中補充高滲鹽水次數明顯增加。結論 在慢性心功能不全使用利尿劑的情況下，普食加常規補充生理鹽水能減少低鈉血癥的發生，不會加重水鈉儲留，與低鈉飲食再補充高滲鹽水的臨床療效沒有區別。

關鍵詞：慢性充血性心力衰竭；補鈉方法；臨床研究

慢性心功能不全的患者常常伴有低鈉血癥，在電解質紊亂中低鈉血癥被認為是心功能不全死亡的預測指標[1-2]，低鈉血癥發生的原因有多個方面：限鈉的攝入，患者在醫生護士的安排下采用低鹽飲食；利尿劑的應用，尿液排泄增加，鈉排泄亦相應增加；心衰時腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，導致水鈉儲留，形成稀釋性低鈉血癥等[3-4]。低鈉血癥也會影響利尿的效果：低鈉導致醛固酮的分泌增加，促進遠曲小管和集合管對鈉的重吸收，水的重吸收增加；水鈉濾過較低，腎近曲小管對水鈉的重吸收亦相應增加；遠曲小管水鈉減少，水的排出亦減少。因此，有必要保持鈉離子相對平衡，有的采取邊補鈉邊利尿的原則.心功能隨之改善[5]。多種病例伴有低鈉血癥，本研究對慢性心功能不全患者利尿的同時采用低鈉時補鈉和常規補鈉兩種方法，低鈉時補鈉的患者為低鹽飲食，常規補鈉的患者飲食為普食，觀察兩組方法對心功能不全治療的療效，為臨床心功能不全水鈉儲留時補鈉方法提供理論依據。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年7月～2013年10月我院心血管內科的慢性心功能不全的患者261例，低鈉時補充高滲鹽水組126例 ，其中高血壓性心臟病42例，缺血性心臟病48例，擴張性心肌病19例 ，瓣膜性心臟病7例， 糖尿病性心肌病10例 ，合并胸腔積液20例，合并肝功能異常87例，合并腎功能異常52例，合并心律失常57例。常規補充生理鹽水組135例，其中高血壓性心臟病35例，缺血性心臟病59例，擴張性心肌病11例 ，瓣膜性心臟病 9例 ， 糖尿病性心肌病 21例 ，合并胸腔積液19 例，合并肝功能異常78例，合并腎功能異常45例，合并心律失常35例。兩組患者都伴有呼吸困難，雙肺濕羅音及雙下肢水腫。兩組患者特征比較無明顯差異。所有患者常規口服擴血管藥物如ACEI類、鈣拮抗劑、抗血小板藥物如腸溶阿司匹林、調脂藥物如阿托伐他汀等，輔助檢查包括胸片提示心臟擴大和（或）肺門擴大及肺充血表現、心臟彩超提示射血分數<35%，NT-proBNP測定符合心功能不全。

1.2方法 患者入院后，常規檢測三大常規，肝腎功能，電解質，血糖血脂，B型腦鈉肽，胸片，心臟彩超，腹部B超等，隨機分為兩組，所有患者常規利尿（包括口服和泵入利尿劑如速尿），口服擴血管藥物如ACEI類、抗血小板藥物如阿司匹林、調脂藥物如阿托伐他汀等藥物。記24h出入水量和測體重變化。間斷補鈉組要求患者低鹽飲食，血鈉正常時輸液只補充葡萄糖，每天檢測電解質，血鈉121～130 mmol/L時補充2.72%鹽水250 mL（生理鹽水200 mL+10%50 mL），血鈉≤120 mmol/L時補充2.72%鹽水500 mL（生理鹽水400 mL+10%100 mL）。常規補鈉組要求患者普通飲食，每天按輸液比例補充生理鹽水，必要時再按上述標準補充2.72%鹽水。

1.3觀察指標 觀察治療前后兩組血清鈉濃度、補鈉的次數及NT-PROBNP的變化。血清鈉改善是指從重度低鈉到中度低鈉，或從中度低鈉到輕度低鈉，或從輕度低鈉到正常血清鈉濃度。NT-proBNP的變化提示心功能改善的程度。

1.4統計學分析 spss 10.0統計軟件進行分析，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異顯著，P<0.01為差異非常顯著。

2結果

2.1不同輸液方法血鈉的濃度變化，見表1。

2.2不同輸液方法NT-proBNP變化及補鈉次數，見表2。

分析表明，兩組補鈉方法比較：補鈉后血鈉濃度均明顯提高，治療前后血鈉濃度及NT-proBNP組間比較無明顯差別，P>0.05；兩組補鈉方法治療后NT-proBNP較前均明顯好轉， 但治療過程中兩組補10%鹽水次數有明顯區別。

3討論

慢性心功能不全的綜合治療中利尿是很主要的一個方面，但是利尿可能導致低鈉血癥的發生，低鈉患者住院時間多延長[7]。然而，低鈉時補鈉往往較慎重，因容易導致血容量的增加，加重心功能不全，所以藥物常常以葡萄糖輸液配伍，因此，臨床上常常發生以低鈉為主要表現的水鈉儲留。但是，低鈉血癥患者心功能不全難于控制：①低鈉血癥由于體液向周圍組織滲透，周圍水腫加重，血容量減少容易形成低血壓，造成患者血壓偏低但周圍組織水腫加重的局面。②低鈉時利尿劑的效果不佳，周圍組織和血管滲透壓達到一個新的平衡，水鈉儲留增加，加重心功能不全，腎灌注進一步減少，形成頑固性心力衰竭。目前還沒有專門針對心力衰竭合并低鈉血癥的治療指南，因此，心功能不全利尿時常規飲食加補鈉鹽會不會形成高鈉血癥及加重心功能不全，就是我們關注的重點。

本研究說明在充血性心力衰竭的患者利尿的治療過程中，常規的補充鈉鹽比低鈉時再補充鈉鹽的治療效果無明顯差別，并且無一例發生高鈉血癥；并且，在治療過程中，低鹽飲食組補高滲鹽水次數明顯增加，進一步說明心功能不全患者在利尿的同時普食加常規靜脈補充適量生理鹽水是安全的，不會加重水鈉儲留，并能減少低鈉血癥的發生，在臨床治療中應引起足夠的重視。

4結論

心功能不全的患者在利尿的過程中往往伴有低鈉血癥，治療時應保持鈉離子平衡，不應嚴格限鈉。本研究表明，在利尿的情況下，普食及常規補充生理鹽水能減少低鈉血癥的發生，且不會加重水鈉儲留，對心功能恢復無影響，與低鈉飲食再補充高滲鹽水的臨床療效沒有區別。這也提示，不必刻意的強調低鹽飲食和輸液時使用葡萄糖水配伍，對慢性心功能不全的治療有著深刻的意義。

參考文獻：

[1]Aronson KD，Schwartz JS，Chen TM，et al. Developmentand and prospective validationof a clinjcal index to pretect Survivdl in ambulatory Patients for cardiac transplant evaluation[J].Cir -culation，1997，95：2660-2667.

[2]Arévalo Lorido JC， Carretero Gómez J， Formiga F， et al.RICA Investigators. Hyponatremia as predictor of worse outcome in real world patients admitted with acute heart failure[J]. Cardiol J，2013，20（5）：506.

[3]Lijn en PI，Petrov VV .R ole of intracardiac renn in angioten sinal dosterone system in extracellular matrix remodeling[J].M ethods Find Exp Clin Ph armacol，2003，25（7）：541-544.

[4]Halley H ，Plath D W .Dyshom ecstasies of serum sodium concentration in congestive heart failure [J].Am J Med Sic，2010，340（1）：42-47.

[5]王燕，顧峰.2007 年低鈉血癥治療指南 （續 ）[J].中國實用內科雜志，2010，30（10）：897-900.

編輯/張燕