肝膽胰外科實習課堂教學改革初探

摘要：醫學生的實習階段是其從學生向醫生角色轉變過渡的重要時期，準確把握此階段實習生的特點，采取科學有效的課堂教學模式，對于提高教學醫院的醫學專業人才培養質量，促進醫學教育健康發展，具有重要意義。本文以肝膽胰外科實習課堂教學為切入點，在外科實習課堂教學方式現狀分析的基礎上，結合\"以學生為主導\"的教育思想，以提高實習生主動學習能力和臨床實踐操作能力為突破點，提出了具有針對性的肝膽胰外科實習課堂教學改革思路。

關鍵詞：實習；外科；課堂教學；改革

經過多年的不懈努力，醫學教學改革對我國的醫學教育事業發展起到了積極的作用。然而隨著社會進步和醫療行業的快速發展，我國的醫學教育逐漸顯現出對醫學生實習教學模式的單一性和滯后性這一不足[1]。教學內容和方法逐漸不適應醫療技術的日新月異，復雜的醫學學制設置在一定程度上也反映了對究竟要培養什么樣的醫學人才的不確定性。

作為從學生向醫生角色重要過渡的實習生階段，對培養優秀的醫學專業人才具有重要的橋梁作用。本文以所在國家重點學科-浙江大學外科學多年的臨床教學實踐為基礎，結合近年來開展的實習教學改革探索，就今后外科實習課堂教學模式的發展方向作一初步探討。

1外科實習課堂教學中存在的問題

目前，受國內社會環境、醫療環境以及各教學醫院條件限制等因素影響，我國各醫學院校的臨床醫學實習、特別是外科實習課堂教學工作在不同程度上存在一些問題。

1.1臨床實習時間有限，見識疾病數量不一 醫學生在實習階段多采取在各科輪轉的形式實習，在單科的實習時間多為數周。以浙江大學醫學院肝膽胰外科實習為例，醫學生在肝膽胰外科實習時間為3w左右，在此較短時間內無法完整見到肝膽胰外科的常見疾病；而且各個教學醫院資源不一，在各個季節疾病發生頻率也不同，導致實習生在實習期內無法完成教學大綱規定的所有實習病種。

1.2實踐操作欠缺 醫學生學習刻苦，往往具有寬厚的理論基礎，但受多種因素影響，目前，我國實習醫學生的臨床操作訓練機會偏少[2]。除外上面提及的實習時間受限以外，其它影響因素還包括：受我國國情和整體醫療環境影響，部分患者不愿意配合實習教學[3]；教學醫院的醫療任務和就診患者數量多，臨床工作強度大，各種文書工作等大強度臨床工作擠占了學生的動手機會。

1.3學生的主動學習能力不夠 醫學教科書上的內容往往落后于前沿的最新醫學知識3～5年。處于本科階段的臨床醫學生在傳統的\"教與學\"模式下，其往往處于長期被動學習的狀態。如果一味依靠教材，就會導致其學到的內容滯后于醫學發展速度，而且在臨床思維上缺乏創新性[4]。此外，學生初入臨床，如不采用科學的教學方式加以引導，部分學生無法適應，學習的主動性大大減退。

1.4教學模式單一，帶教隊伍不穩定 在傳統的醫學生臨床教學中，多為以教師為主體，教師講課，學生聽講。在這種模式下，學生在有限的時間內學到的東西相對有限，而且缺乏學生的主動參與性，積極性不高。部分教學醫院的帶教考核信息化、量化考核制度不夠健全，帶教隊伍素質不穩定進而導致實習帶教質量不盡人意。

2我院肝膽胰外科實習課堂教學的改革措施與今后方向

面對上述問題，本學科在鄭樹森院士的帶領下，結合\"以學生為主導\"的教育思想，以提高實習生主動學習能力和臨床實踐操作能力為突破點，在肝膽胰外科實習教改方面逐步探索以下課堂教學改革措施并初獲成效。結合院士查房病例庫的典型病例，建立肝膽胰外科實習教學病例庫；探索醫學前沿知識的English topic課堂演講，能有效優化實習內容；最終探索建立\"病例討論→理論授課→多媒體教學及操作演練→英文文獻查新補充匯報\"的肝膽胰外科實習課堂一體化教學模式。

2.1授課形式改變，引導學生主動參與課堂教學 2013年，本學科探索性地根據各批實習學生的人數，以小組授課模式為主（每次上課約5～10人），通過在帶教老師指導下選擇典型病例，將純理論授課改革為以病例探討為起點，實習生英語匯報肝膽胰外科典型的臨床病例，內容包括病史、過去史、查體、實驗室檢查和影像學檢查等。對病例的診斷和治療相關進行提問；并引導學生進行自由開放式討論，最后教師歸納總結。這種授課形式可以讓學生主動參于課堂教學，從既往在課本中學習疾病轉為直接從臨床病例中學習，主動式的學習讓其記憶更牢固，思維更加容易積極調動起來，英語病例簡報更是強調了實習生專業英語的主動性學習。

2.2授課內容改革，精品典型病例 由于實習學生已在學校接受相關理論大課學習，實習期間的理論講解避免\"大而全\"，改為針對典型病例的\"精耕細作\"。科室以建設肝膽胰外科疾病的電子書包為抓手，在授課前充分依托網絡將PPT課件提前上傳科室網站，便于學生預習并準備問題。以學生為主導，每次安排一位學生進行理論講解，同組其他學生補充。授課結束后，教師針對目前臨床實際補充理論內容，特別注重學生答疑為主。學生主導授課以及生生互動的課堂交流模式提供了學生更多的主動參與機會。

2.3多媒體教學及臨床操作演練 在國家數字衛生教材改革項目的資助下，本學科已開始建立外科學\"電子書包\"，并探索建設臨床操作標準化視頻庫。建成以后將包括兩個視頻庫：①肝膽胰外科的疾病病例庫，包括肝細胞性肝癌，胰腺癌，胰腺導管內乳頭狀粘液性腫瘤等常見的和非常見的病例，病例庫內容包括：典型病例，疾病理論教案，治療過程，手術錄像，治療結果等。②肝膽外科臨床技能標準化視頻庫。攝制肝膽外科的規范化臨床操作技能錄像演示，讓學生進行1對1的互動演練，并對該疾病進行外科手術錄像的觀摩，在過程中可讓學生自由發言，激發學生課前自主學習的興趣。

2.4自主學習能力改革，英文文獻查新訓練 針對授課內容中的典型疾病，授課教師引導性地提出一些疑問，如該病的最新臨床診斷新方法，最新的預后診斷技術，近期出現的新治療方法等等。帶著疑問進一步引導學生課后進一步主動查閱最新SCI文獻和成果，對綜述和薈萃分析和最新研究結果進行解讀和學習，以PPT的形式進行英文匯報演講。

2.5規范帶教制度，加強帶教團隊的培訓 教師隊伍建設是醫學教學改革進程中一項長期、艱巨的任務[5]。合格的教師隊伍是教學力量的核心。本學科在醫院教學部的統一管理下，組建了一支合格標準化教學團隊，規范化肝膽胰外科帶教制度和規定，完善考核制度，團隊人員必須獲取帶教資格并定期培訓和考核；每年派出團隊中的優秀青年教師參加醫院和學校的臨床操作技能競賽，團隊的教師均在各項技能競賽中取得了優秀的成績。此外，每年選派教學團隊青年骨干參加英國愛丁堡皇家學院-香港外科醫學院聯合會員資格考試，加強教學國際化建設。

3結論

醫學生的實習教育是醫學生教育的重要環節，與未來醫務人員隊伍的整體素質、醫療隊伍的穩定性和醫學領軍人才的培養休戚相關。提高醫學實習課堂教學質量的努力沒有終點，應本著大膽探索，反復論證，謹慎實施，注重實踐的原則，有步驟有計劃地逐步推進。本文是在肝膽胰外科實習的課堂教學過程中對教學方法和模式的一些初步嘗試，期望對建立符合中國國情的外科學實習課堂教學模式具有一定的借鑒意義和推廣應用價值。

參考文獻：

[1]陳俊虎.醫學教育改革背景下醫學生臨床實習狀況與應對思考[J].海南醫學，2013，5（10）：1545-1547.

[2]王怡棟.對中國實習醫生制度優化的建議[J].中國高等醫學教育，2012，2：19-20.

[3]王慧萍.強化醫學實習教學，培養高素質創新人才[J].現代醫學2006，4（34）：125-127.

[4]唐潔婷.提高臨床教學質量的策略探討[J].中國高等醫學教育，2012，7：90-91.

[5]金玥.醫學實習教學影響因素的主觀問卷調查[J].中國高等醫學教育，2007，5：1-2.

編輯/申磊