猝死型醫患糾紛的探討

摘要：患者在醫院或離開醫院后猝死，引發醫患糾紛幾率高，本文分析了猝死容易導致醫患糾紛的原因，對猝死型醫患糾紛處理過程中的責任分擔問題、防范此類糾紛增加患方負擔問題以及當前醫療風險保險制度的問題進行了探討。

關鍵詞：猝死；醫患糾紛；原因；責任；保險

猝死是一種不能預期的、非創傷性及非自殺性的突然死亡。世界衛生組織將發病24h內突然死亡的定義為猝死。我國每年有數百萬人猝死，死亡年齡差異很大，死亡場所各色各樣，患者在醫院或離開醫院后猝死，常使患者家屬難以接受，極易引發醫患糾紛[1]。據統計南通市醫患調處中心2011年～2013年共調處醫患糾紛190例，其中因患者猝死導致醫患糾紛48例，占糾紛總數25.3%。

1猝死容易導致醫患糾紛的原因

猝死主要是疾病本身、或難以避免的并發癥、醫療意外所致，而真正由醫療過失造成的患者猝死的，僅占小部分，但猝死誘發醫患糾紛的幾率較高[2]，有以下幾個原因：

1.1發生突然，以生命消逝為結果 俗話說\"人命關天\"，糾紛現場我們經常聽到這些話\"活生生的一個人說沒就沒了\"\"我家的天塌了\"。患者猝死往往造成近親屬嚴重心理創傷，容易導致不冷靜，甚至喪失理智，從而將不幸轉嫁于醫院、醫務人員，發生糾紛。

1.2多涉及搶救環節，容易產生異議 患者病情突變猝死，通常都經歷短暫搶救過程，搶救過程家屬一般不能參與，甚至被告知只能在搶救場所外等候，客觀上醫務人員全力搶救過程中也可能會忽視醫患溝通環節。幾乎所有猝死引起糾紛，患者家屬都會提出\"醫務人員疏于觀察，搶救不及時\"、\"醫務人員手忙腳亂，搶救措施不力\"等異議。

1.3確切死因不明，醫院難以說服家屬 患者猝死，未經尸體解剖明確死因，醫院第一時間只能根據現有資料判定患者臨床死亡原因為\"某某可能性大\"，甚至出現\"不排除某某可能性\"等，患者家屬往往理解醫院\"診斷都搞不清楚\"，從而推斷醫療肯定有問題，產生糾紛。

1.4逢死必鬧，有鬧必賠的從眾心理 當前醫患關系高度緊張，少部分地區甚至出現\"職業醫鬧\"， \"逢死必鬧，有鬧必賠\"人盡可知，少數患者家屬明知通過正常處理途徑根本得不到賠償，受利益驅使，仍選擇\"以鬧求賠\"的不法方式。

2防范、處理猝死型糾紛的思考

2.1猝死型糾紛中醫方承擔責任問題 一般認為構成侵權行為有四個要件：行為人行為的違法性，行為人有主觀過錯，有損害后果，違法行為與損害后果有因果關系。對于醫療行為的合法性、醫務人員主觀沒有過錯，通常沒有異議，而醫患糾紛事件中患方的損害后果也是非常明顯的，主要關注焦點是醫療行為與損害后果的因果關系，由于醫療診治方案的非確定唯一性，對此通常會有許多觀點，\"如果先采取某種方案，可能就不會……\"，\"如果再早點做某種措施，就不會……\"，\"對于這種癥狀，當時為什么沒有考慮到某種疾病，如果考慮到就可以……\" 等等。而諸如此類的看法，經過衍生分析，在醫療糾紛處理、審理中，可能就會作為醫療的不作為或者差錯，最終醫療機構承擔相應賠償責任。

在我國侵權損害賠償存在三個歸責原則，即過錯責任原則、無過錯責任原則、公平責任原則。盡管我國現有法律表明醫療侵權訴訟適用過錯責任原則，但在一些醫患糾紛醫療訴訟案件中，法官考慮到醫療行為本身應該最大努力避免損害發生，同時考慮\"以保護受害人為中心\"，體現實質正義，審判過程中往往對醫方采取\"嚴格責任\"的傾向，導致醫療機構面臨著\"有過錯要賠償，無過錯要和解\"的尷尬局面[3]。

2.2防范猝死型糾紛與加重患者的經濟負擔的矛盾 患者就診時初試癥狀有各種各樣，以胸痛為例說明，引起胸痛癥狀的疾病可以有許多，心臟疾病、大血管疾病、呼吸系統疾病、食管胃疾病、肝膽疾病、胰腺疾病、胸壁疾病等等都可能有胸痛癥狀，根據患者胸痛的時間長短、劇烈程度，醫生一般都會安排進行相應檢查，但是很多患者的胸痛表現是不典型的，醫生給患者進行儀器檢查也不可能全部查一遍，而是有選擇的先后進行檢查，醫生對患者疾病的診斷是需要一定時間進行觀察和了解的，如果因為心電圖檢查提示患者心肌缺血，能夠解釋患者胸痛，醫務人員給予相應藥物治療，但是患者數小時之后死亡，而引發醫患糾紛，如果不進行尸解，可能有多種死亡原因的推測。首先，可能是心肌梗死，家屬會講醫生已經知道患者心肌缺血，只是給予藥物治療，為什么不給予更好的治療方法；其次，可能是肺梗塞，家屬會講醫生誤診誤治；還有可能是主動脈夾層動脈瘤破裂，家屬也會講醫生誤診誤治；當然還有其他可能導致患者死亡的原因，比如患者可能是突發心率失常等等。不論患者是什么原因猝死，有一點是可以肯定的，那就是醫生、患者家屬沒有預料的患者的突然猝死，患者家屬多會認為醫生失職，未做進一步全面檢查，導致誤診誤治。

這種現象對醫療產生負面影響，逐漸增多防御性醫療，更多的是出于醫務人員自我保護的需要，而不完全是患者病情的需要。仍以胸痛為例，雖然心電圖提示異常，醫院為了規避風險，要求患者做胸腹部CT、MRI等全面的檢查，排除大血管、呼吸系統、肝膽、胰腺等疾病隱患，以最大限度地避免在診斷治療過程中猝死可能引發的醫患糾紛，這樣做必然會大幅度增加診斷治療成本，加重患者的經濟負擔，可能形成過度醫療，產生新的醫患糾紛。

2.3完善現有醫療責任保險制度的問題 2007年6月，衛生部、國家中醫藥管理局、保監會聯合下發《關于推動醫療責任保險有關問題的通知》，當前全國大部分地區實行醫療責任保險制度，保費由醫院繳納。由于醫療責任保險的賠償限額較低，醫療責任保險起不到風險保障的作用。

在糾紛的實際處理過程中，大部分的醫療意外醫療機構會給予患者及家屬一定數額的補償，南通市近年醫療意外補償標準為3萬元，這個標準的補償遠遠低于患方要求，因此應該設立醫療意外保險制度，保險費可由醫療機構、政府、患者共同承擔。如果在此基礎上再增加醫療風險保險，非營利性醫療機構由政府在財政撥款中專項設立醫院及其醫務人員風險保險基金，同時鼓勵醫務人員和患者購買部分醫療風險險種。在發生了醫療事故或者是醫療損害之后，由保險公司完全承擔賠償費用，從而真正實現醫療風險社會化分擔。

3結論

對于猝死的醫患糾紛，我們可以嚴格要求醫方的醫療行為，畢竟醫務人員擔負的是特殊社會任務，面臨的是人的生命，應該比一般人員具有更高的注意義務。實施嚴格要求，是對醫務人員提出更高的行為準則，可以促進其提高診療水平，在診療過程中增強其注意義務。在猝死醫患糾紛處理、訴訟審判中，要注意對醫務人員的嚴格要求與嚴格責任的區別，對嚴格責任與過錯責任原則進行區別，在我國尚未普及醫療行為相關的風險保險的情況下，對于不幸猝死者的同情，在經濟賠償上如果適用\"嚴格責任\"賠償，沒有最高賠償限額，勢必加重醫院經濟賠償損失，勢必會促使醫院就避免猝死型醫患糾紛的發生增加預防成本，使得全社會醫療成本增加，也是當前\"看病貴\"諸多因素之一。

參考文獻：

[1]劉應時.猝死、醫療糾紛與尸體剖檢[J].醫學與哲學（臨床決策論壇版），2007（1）：64-66.

[2]徐慶.51例住院患者猝死引發醫療糾紛原因分析[J].中國農村衛生事業管理，2010，30（10）：870-871.

[3]王瓊書，曹清.嚴格責任傾向--對當前醫療糾紛訴訟審判的思考[J].中華醫院管理雜志，2006（4）：242-246.

編輯/孫杰