經側裂—島葉入路顯微手術治療基底節區腦出血

現階段側裂-島葉入路顯微手術治療基底節腦出血越來越受到神經外科醫師的重視。現就經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節腦出血治療現狀及進展綜述如下。

1大腦側裂及腦島的解剖

在胚胎第8～12 w，每側大腦半球的外側面出現一輕度三角形凹陷，進一步深凹陷及卷入此淺窩形成未來的腦島。此深凹陷內翻過程繼續進行，額葉及頂葉開始從上方、顳葉從下方覆蓋之。最后上方的額頂葉及下方的顳葉形成島蓋完全蓋住腦島并形成大腦側裂。完全發育的側裂有表淺部及深在部。表淺部從腦表面即可看出，深在部又名側裂池，被島蓋覆蓋而藏于腦表面之下。大腦外側裂分為1個干和3支（前水平支、前升支、后支），3支的交點為大腦外側裂近點。干部起始于前床突中部，延伸到側鞍背的后方，止點在凸面；前水平支和前升支將額下回分為眶部、三角部和蓋部，后支最長，其后端被緣上回包繞并止于此處。外側裂近點位于顴弓中點上25.0～51.0 mm，平均為（40.3±1.4）mm[1]。

島葉外形呈三角錐形，皮質與周圍腦葉以前環島溝、上環島溝和下環島溝分界。島葉的三角形尖端朝向腦底面的前穿質部分稱為島閾。

腦島及側裂形成以前，大腦中動脈（MCA）的皮層分支在大腦半球外側表面直接分布。在此階段這些分支自頸內動脈終末分叉起點處分支幾乎都垂直行走。當額葉、顳葉、頂葉發育完成并形成側裂時，MCA分支隨腦島形成而深入凹陷。腦島皮層及其上的MCA分支繼續深凹陷內翻，這些血管先彎曲進入側裂并走在腦島之上，然后向外通過相互緊靠的額葉、顳葉及頂葉島蓋唇部分支于大腦半球外側表面。從頸內動脈分叉部到島閾之間的部分為M1段，它從前穿質的上部穿過，途經杏仁核的后面；從島閾水平到島葉環島溝間的部分為M2段，M3段起自環狀溝的頂部當M2干在側裂內開始向外行走處，終止于側裂表面，M3段走行于島蓋的內面，它生成并發出許多動脈分支。內側豆紋動脈自大腦中動脈水平段近端10 mm以內發出，為一組彼此平行的細小血管，各支自主干呈直角發出后，行于蛛網膜下腔內8～10 mm后進入前穿質。外側豆紋動脈自大腦中動脈水平段近端10 mm以外發出，也是一組彼此平行的細小動脈，以直角自主干發出后，約在蛛網膜下腔內走行8～12 mm，再進入前穿質。內外側豆紋動脈供應殼核、尾狀核、內囊前股、內囊膝部的背外側和內囊后股的背側，外囊和屏狀核也由它們供血。大腦中淺靜脈是一明顯而不恒定的靜脈或一組靜脈，沿側裂表面走行。

2手術方法

2.1手術技巧 顯微鏡下選擇與額葉側接近的位置，使用尖刀片將外側裂頂部蛛網膜挑開，通常情況下宜盡量接近自然蛛網膜界面，銳性解剖分離，開放側裂池，使腦脊液得到充分釋放，然后用窄腦壓板將外側裂輕輕牽開，使用明膠海綿或棉片，以使側裂區引流靜脈及大腦中動脈得到保護。沿著額顳葉自然間隙逐步到達島葉皮質，在島蓋間腔可見大腦中動脈及其分支，分支下即為島葉環狀回、短回、長回[2]。顯露島葉表面大腦中動脈的2～3個分支，充分剪開島葉表面的蛛網膜，減少牽拉的阻力，大腦中動脈M2段血管在島葉表面形成呈“V”形或網眼狀，M2發出的供應島葉的小穿支，可以電凝，直徑較大的分布在島葉中下部的血管，不要輕易阻斷，穿刺時，應盡量在島葉皮層最突出的地方。在島葉中部水平切面上，各個溝回向內都能垂直到達殼核，其中島中、后短回對應了殼核的最寬處。且在島中后短回上的位置穿刺，最為安全，不易損傷內囊前后支。避開大腦中動脈分支，于島葉表面無血管區切開島葉0.5～0.8 cm即可到達血腫腔，島葉造瘺時要盡量避開島葉表面動脈的分叉，選擇在分叉的一側，以免牽拉后造成分叉處撕裂，止血后發生動脈遠端缺血表現。清除血腫時一般選擇從血腫前方開始清除，控制吸引器的吸力，應在低吸引力下緩慢吸除血凝塊，嚴格血腫腔內操作，防止繼發損傷，對于丘腦中線處的凝血塊可不強求完全清除，清除血腫速度不宜過快，避免腦組織塌陷，最終引發橋靜脈及腦表面血管斷裂。對于血腫形態不規則、前后徑較大的，要不斷調整顯微鏡的角度及腦壓板的位置來清除殘余血腫，將血腫較徹底清除，不能強行吸除深部與血腫壁粘連很緊或散在的小血塊。深部操作時盡量少用電凝，采用小電流雙極電凝止血，切勿大范圍使用電凝；徹底止血后，血腫腔四周貼敷棉膠海綿，并注入生理鹽水，防止腦組織塌陷而撕裂硬膜下橋靜脈造成醫源性的術后硬膜下血腫[3]；對于較大的血腫，使用腦自動牽開器，減少對腦組織的牽拉損害。止血完全后用罌粟堿棉片濕敷外側裂及血腫腔3～5 min，血腫清除后血腫腔內灌注生理鹽水，待引流液顏色清亮且證實無活動出血后，腔內放置1根12～14號腦室引流管，也可不放引流管[4]。

2.2術中注意事項對于出血量大顱內壓高的病例，切開硬膜后腦組織會外膨影響側裂的打開，可采用以下處理措施：①開皮前應用脫水藥物；②行顳上溝或顳上回穿刺放出腦脊液；③行血腫腔穿刺抽吸血腫；④對于血腫破入腦室者先行腦室外引流[5]。外側裂入路最大的問題就是術中對大腦中動脈及其分支血管騷擾較大，易引起血管痙攣，因此手術治療成功的關鍵是對腦血管的全程保護，避免術中術后腦血管痙攣。保護引流靜脈和保護動脈同等重要。操作中保護好其動靜脈，及時使用腦棉片分隔，動作輕柔。在島葉切開過程中，總是要牽拉額葉，另外，壓迫大腦中動脈M3分支，也可以引起額葉的缺血，同樣對顳葉的牽拉可引起語言功能混亂。用潮棉片折成棉球拉開側裂上下顳、額蓋，并且用吸引器和雙極電凝代替腦壓板作牽拉，在清除血腫的過程中間斷牽拉側裂上下顳、額蓋，即牽拉15～30 min，間歇3～5 min，不致長時間過度牽拉，可減少腦梗塞的出現[6]。

2.3術中水解剖技術的應用高血壓腦出血時腦壓高，側裂不易分開，水解剖技術能解決這個難題。應用水解剖技術時要注意以下幾點：①要掌握好推注時的壓力，以免不適當的或太高的壓力將生理鹽水注入腦組織中，引起腦水腫；②由于不能充分引流注入液而導致分裂平面內壓力增高，故外科醫生在得到準確的分離壓力后應確保充分引流；③在推注前注射器內不能有空氣，如果注射器內有空氣，有時存在突然對灌注壓失控的現象；④要找到正確的蛛網膜下腔，以免產生假的分裂平面[7]。

2.4側裂入路外側裂從微創和療效均優于經顳上回皮層入路[8]，考慮與如下幾個方面的因素存在密切關系[9]：①位于額葉-島葉之間的自然蛛網膜間隙最容易分開的，經此入路，路徑是顯著縮短，利于暴露。②此入路打通了外側裂池，頸內動脈和視交叉池，可以釋放出大量腦脊液，顯著降低顱內壓，并可最大程度地減少腦損傷。③能徹底清除血腫，可有效避免對腦組織造成進一步的損害。 ④在顯微鏡下徹底止血可以觀察到是在哪個位置存在血管斷端，顯著減少出血機會。

經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區腦出血，通過解剖分離腦組織的正常溝裂，手術引發的創小；在顯微鏡直視下能對血腫進行徹底、充分地清除，可極大地減少對腦組織及動靜脈造成的損傷，能可使手術視野得到充分地顯露，確保腦組織不會承受較大的損小，對神經功能的恢復有著重要的作用和意義；另外，開放了側裂池，在降低顱內壓也發揮著特別重要的作用和意義，可使患者順利度過腦水腫高峰期，是一種值得推廣的方法。

參考文獻：

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編輯/張燕