右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼在鼾癥手術(shù)麻醉中的臨床觀察

摘要：目的 觀察右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼在鼾癥手術(shù)圍麻醉期的臨床效果。方法 選擇鼾癥行懸雍垂腭咽成形術(shù)的患者48例，隨機(jī)均分為右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼組（D組）和咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼組（M組）。患者均采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻盲探氣管插管， D組給予右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼，M組給予咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼，充分鼻咽喉部表面麻酔基礎(chǔ)上完成經(jīng)鼻盲探氣管插管后，常規(guī)靜脈麻醉誘導(dǎo)和維持，術(shù)畢患者清醒、自主呼吸恢復(fù)好，拔除氣管導(dǎo)管后送回病房。記錄入室時（T0）、插管即刻（T1）、插管后5 min（T2）、拔管即刻（T3）、拔管后5 min（T4）血流動力學(xué)變化，并對拔管后5、30、60min躁動程度及發(fā)生率、鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行評估。觀察呼吸恢復(fù)、喚醒和拔管時間。結(jié)果 與麻醉前比較，M組在各時點(diǎn)的HR 、MAP明顯增快升高，D組無明顯變化，且兩組的差異顯著；兩組SpO2在T2均有降低，但均在正常范圍；SpO2在T3、T4均得到明顯改善，且D組較M組改善更明顯（P<0.05或P<0.01）。D組麻醉拔管期躁動發(fā)生率、躁動程度明顯低于M組；拔管后VAS、Ramsay評分低于M組；呼吸恢復(fù)時間、喚醒時間、拔管時間也明顯短于M組（P<0.05）。結(jié)論 右美托咪定復(fù)合舒芬太尼無論在麻醉誘導(dǎo)插管期還是在麻醉恢復(fù)期均優(yōu)于咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼麻醉，是鼾癥手術(shù)中順利完成清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛經(jīng)鼻盲探氣管插管及麻醉恢復(fù)期平靜拔除氣管導(dǎo)管較理想的麻醉方法之一。

關(guān)鍵詞：右美托咪啶；舒芬太尼；麻醉；鼾癥；懸雍垂腭咽成形術(shù)

鼾癥（即阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的簡稱）行懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）[1]，手術(shù)刺激強(qiáng)，手術(shù)止血困難，氣道困難病例較多，合并癥亦偏多。無論麻醉誘導(dǎo)期氣管插管還是麻醉恢復(fù)期拔管危險性均較大，對麻醉管理也提出了極高要求[2]。本研究觀察α2受體激動藥右美托咪定復(fù)合舒芬太尼麻醉在鼾癥手術(shù)經(jīng)鼻盲探氣管插管及麻醉恢復(fù)期拔管中的有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會審查和批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意。選擇鼾癥UPPP患者48例，ASAⅠ或II級，均為男性，年齡25～55歲，體重75～112kg，平均86kg。隨機(jī)均分為右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼組（D組）和咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼組（M組）。

1.2方法 兩組患者麻醉前12h禁食、禁飲。麻醉前30min肌注阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2。開放上肢靜脈通路輸注乳酸鈉林格液。D組靜脈泵注右美托咪啶0.4ug/kg （10min）， 緩慢靜注舒芬太尼0.1μg/kg。M組緩慢靜注咪達(dá)唑侖0.04mg/kg，芬太尼1μg/kg。待患者達(dá)到鎮(zhèn)靜3級（嗜睡，呼之能應(yīng)），用3%麻黃堿行插管側(cè)鼻腔準(zhǔn)備，以1%丁卡因口咽部及環(huán)甲膜穿刺充分表面麻醉后，經(jīng)鼻盲探氣管插管。插管成功后，丙泊酚、順式阿曲庫銨誘導(dǎo)行機(jī)械通氣，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前30 min，D組給予舒芬太尼0.05μg/kg，M組給予芬太尼0.5μg/kg，手術(shù)結(jié)束前10 min停用麻醉藥，術(shù)畢患者清醒、自主呼吸恢復(fù)好（VT>5ml/kg，f>12bpm，吞咽反射活躍，停吸氧5min，SpO2>95%），拔除氣管導(dǎo)管后送回病房。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組患者入室時（T0）、插管即刻（T1）、插管后5 min（T2）、拔管即刻（T3）、拔管后5 min（T4）的血流動力學(xué)變化，并對拔管后5 min、30 min、60 min的躁動程度、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、躁動發(fā)生率進(jìn)行評估。觀察呼吸恢復(fù)、喚醒和拔管時間。躁動及鎮(zhèn)靜評分：①躁動評分：0級，安靜合作，無躁動，無呻吟；1級，輕度煩躁，間斷呻吟；2級，中度躁動，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3級，重度躁動及喊叫，試圖拔管，需外力按壓四肢。②Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜、合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，喚醒不醒。

1.4統(tǒng)計分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2結(jié)果

兩組患者在年齡、體重、身高、手術(shù)時間等方面均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1與麻醉前比較 M組插管即刻、插管后5min的HR明顯增快， MAP明顯升高（P<0.01），拔管即刻、拔管后5min的HR、MAP增快升高（P<0.05），D組無明顯變化；與M組比較，兩組在插管即刻、插管后5 min及拔管即刻、拔管后5min的HR、MAP差異顯著（P<0.01）。與麻醉前比較，兩組插管后5min的SpO2均有降低，但均在正常范圍；兩組拔管即刻、拔管后5min的 SpO2均得到明顯改善，且D組較M組改善更明顯（P<0.05或P<0.01），見表1。

2.2D組麻醉拔管期躁動發(fā)生率、躁動程度均明顯低于M組（P<0.05），見表2。

2.3D組拔管后VAS、Ramsay評分均明顯低于M組，見表3。

2.4呼吸恢復(fù)時間、喚醒時間、拔管時間D組明顯短于M組（P<0.05），見表4。

3討論

鼾癥手術(shù)患者氣道困難病例較多，麻醉中常會出現(xiàn)氣管插管困難，有的甚至出現(xiàn)面罩通氣困難，并常伴有高血壓和心肌缺血＼勞損等。此類患者手術(shù)刺激強(qiáng)，手術(shù)部位的特殊，手術(shù)后可能存在再出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，無論麻醉誘導(dǎo)期氣管插管還是麻醉恢復(fù)期拔管危險性均較大，對麻醉管理也提出了極高要求，麻醉危險性較大。麻醉一般不應(yīng)采取快誘導(dǎo)方式，以采用充分鎮(zhèn)靜+表面麻醉+清醒經(jīng)鼻氣管插管的方法為宜。手術(shù)臨近結(jié)束，應(yīng)保持患者有一定深度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，較好地耐受保留氣管插管或呼吸道清理，拔管時避免掙扎、躁動、嗆咳。因此本研究將右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼用于鼾癥手術(shù)圍麻醉期以觀察其臨床麻醉效果。

新型高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥右美托咪定具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)抑制作用， 且無呼吸抑制。右美托咪定能有效抑制插管和拔管期應(yīng)激反應(yīng)，維持循環(huán)的穩(wěn)定[3]。舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，對u受體具有高度選擇性且結(jié)合力強(qiáng)，具有鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大，分布迅速，極易通過細(xì)胞膜和血腦屏障并迅速在腦內(nèi)達(dá)到有效濃度，鎮(zhèn)痛完全且起效快，同時其分布容積小消除半衰期短和清除率高，蘇醒迅速，恢復(fù)時間短，心血管功能穩(wěn)定，小劑量反復(fù)給藥很少有蓄積作用， 應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用強(qiáng)，在臨床麻醉中已廣泛使用，對意識恢復(fù)和氣管拔管時間均短于芬太尼[4]。右美托咪定與舒芬太尼復(fù)合應(yīng)用于臨床，將會極大改善麻醉誘導(dǎo)和蘇醒質(zhì)量。本研究也顯示右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于鼾癥手術(shù)麻醉，無論是麻醉誘導(dǎo)插管期保留患者自主呼吸、維持平穩(wěn)血流動力學(xué)、為困難插管提供充足時間，還在麻醉恢復(fù)期提高麻醉蘇醒和拔管質(zhì)量、降術(shù)后出血風(fēng)險等方面明顯優(yōu)于咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼麻醉，是鼾癥手術(shù)中順利完成清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉經(jīng)鼻盲探氣管插管及麻醉恢復(fù)期平靜順利拔管較理想的方法。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/申磊