經皮冠狀動脈介入術后并發上消化道出血的護理干預

摘要：目的 探討冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療后并發上消化道出血的臨床特點及護理方法。方法 選擇我科2006年1月～2012年12月確診冠心病并行經皮冠狀動脈介入治療患者792例，其中9例并發上消化道出血，護士密切觀察病情，詳細記錄臨床情況并及時配合治療及護理。結果 經皮冠狀動脈介入治療后上消化道出血發生率為1.13%。9例患者經積極的臨床救治和護理干預后，病情均得以控制，經臨床治療痊愈出院。結論 護理人員通過密切的臨床觀察，正確評估判斷出血情況，準確配合搶救和護理，有利于冠脈介入術后合并上消化道出血的患者的康復和預后。

關鍵詞：經皮冠狀動脈介入治療；消化道出血；護理

經皮冠狀動脈介入治療（pereutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療冠心病的有效手段，而冠脈介入術后患者均服用抗血小板藥物及使用抗凝血藥物治療，抗凝和抗血小板聚集治療是冠心病患者治療中的重要環節[1]。而抗血小板治療并發上消化道出血的現象呈逐年增多的趨勢，嚴重者可危及生命。因此及時發現和處理PCI術后上消化道出血對預防術后不良事件的發生具有重要意義。本文分析了我科PCI術后并發上消化道出血患者的臨床特點，并在治療過程中給予精心護理，取得了滿意的療效。現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組2006年1月～2012年12月在我科確診為冠心病并行經皮冠狀動脈介入治療患者792例，發生上消化道出血9例，發生率為1.13% 。其中男6例，女3例。年齡46～81歲，平均（66.62±12.03）歲。既往相關慢性病史：消化性潰瘍3例，高血壓4例，糖尿病3例，腦梗死病史1例。術前口服阿司匹林100～300 mg，口服氯吡格雷300～600 mg，術中經動脈鞘管注射肝素2 000～6 000 U，依血栓情況使用替羅非班。

1.2 消化道出血的臨床情況 本組9例患者中有6例在術后2 d出現黑便，2例術后第2 d出現嘔血黑便，1例于術后第5d出現嘔血黑便。患者有不同程度的頭暈乏力、心悸、口渴等癥狀，收縮壓比術前平均下降（39.43±5.38）mmHg，心率平均加快（32.25±4.62）次/min；估計出血量在500～1500 ml，3例急診胃鏡檢查，其中十二指腸球部潰瘍伴出血2例，糜爛出血性胃炎1例；與術前相比較，血紅蛋白、紅細胞壓積平均下降（66.52±8.61）g/L，（16.24±1.67）%，紅細胞、血小板均有不同程度下降，但下降幅度在正常范圍之內。

1.3 方法

1.3.1 冠脈介入術后常規治療 除積極治療原發病，改善心肌供血外，均使用抗血小板藥物阿司匹林加氯毗格雷，使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑 （欣維寧），有消化道潰瘍病史患者術后加用H2受體拮抗劑。

1.3.2 出血的治療 發現消化道出血，立即給予監護、吸氧、禁食；根據病情停用或減量服用活血化淤、抗凝、抗血小板藥物，本組9例患者均立即停止服用阿司匹林，3例停用氯吡格雷，1例氯吡格雷減量；迅速補充血容量，根據出血量、血紅蛋白和紅細胞壓積下降程度給予輸血，擴充血容量，保證足夠的組織灌注和有效循環血量，本組患者輸血400～1600 ml，平均輸血800ml；以局部應用止血藥物為主，靜脈不宜應用促凝或止血藥物，主要給予質子泵抑制劑抑酸、保護胃黏膜及止血等藥物治療，本組所有患者均靜滴埃索美拉唑鈉并口服凝血酶治療，2例患者在胃鏡直視下使用去甲腎上腺素冰鹽水和凝血酶局部噴灑止血。

2 結果

8例患者均在1～3d出血停止，1例患者5d出血停止，血紅蛋白、紅細胞壓積、紅細胞、血小板均逐漸回升至正常。1例患者停用抗血小板藥2d后出現心絞痛，心電圖相關導聯sT段抬高，加用擴血管藥和氯吡格雷后緩解。出院隨訪12個月，未再出現消化道出血。

3 護理措施

3.1 病情觀察

3.1.1PCI術后正確評估患者 對既往有消化性潰瘍及高血壓等病史的，有潛在出血風險，應引起高度重視，要加強護理指導，密切監測血細胞分析、凝血功能及便潛血試驗，注意血紅蛋白、紅細胞、紅細胞壓積、血小板下降趨勢，如便潛血試驗陽性，提示消化道早期出血。

3.1.2出血情況的觀察 密切觀察生命體征觀察血氧、血壓、心率、心律、呼吸及心電圖變化，及時聽取患者主訴。注意詢問有無上腹部不適、惡心等癥狀，觀察糞便顏色，有無柏油便，及早發現出血的早期癥狀，如有出血情況，及時通知醫師，采取相應急救措施。

3.1.3原發病的觀察 由于停用抗血小板和抗凝藥物及處于失血性休克狀態時，心排出量驟降，冠狀動脈灌注不足，致心肌供血供氧，同時給予輸血、止血治療，易再次誘發心肌梗死及支架內血栓形成，所以在抗休克治療的同時， 同時應加強對原發病的護理。嚴密觀察血常規、凝血功能及心電圖的動態變化，及時發現異常情況，報告醫生進行處理。

3.1.4 出血時的搶救護理 ①發生出血時停用抗凝和活血化淤藥物，抗血小板藥物應根據出血情況及冠狀動脈病變性質權衡利弊使用。②協助患者平臥，對于嘔血者應及時清理口腔內積血，保持呼吸道通暢，嘔吐時患者頭偏向一側，以避免嘔出的血液誤吸人呼吸道而引起窒息；③根據情況建立多條靜脈通道暢通，迅速補充血容量，必要時輸血，同時注意有無酸堿平衡失調和電解質紊亂；④輸血時要嚴格核對，密切觀察輸血反應；⑤遵醫囑使用止血藥物，必要時胃鏡直視下止血，在給藥過程中準確記錄出血量和出血停止

3.1.5飲食護理 活動性出血期間禁食，出血停止24 h后可給予少量清淡無刺激的溫涼流質飲食。以后逐漸過渡到低鹽、低脂、易消化的飲食，避免冷、熱、辛辣、堅硬的食物，少量多餐。

3.1.6排便護理 無論PCI術后是否合并消化道出血，都需要臥床休息，因此可腸蠕動會減慢，術后鎮痛藥物的使用以及不習慣床上排便而導致便秘。故應及早預防，飲食上多食含纖維素的蔬菜、水果，指導、協助患者按結腸解剖位置進行順時針按摩以促進腸蠕動，必要時予緩瀉劑，也可以低壓溫水灌腸。排便時囑患者勿用力，可預防性含服硝酸甘油，防止因腹壓急劇升高，反射性引起心率及冠狀動脈血流量變化而誘發心絞痛或猝死。

3.1.7心理護理 當患者面臨突如其來的嘔血和便血并伴有軀體不適時，常出現恐慌、焦慮情緒，護理人員應當關心、體貼患者，給予支持和鼓勵，有計劃地進行護理，適當解釋相關疾病知識及同種病例康復的例子，減少患者負面情緒，使其樹立戰勝疾病的信心。同時應及時清除分泌物，保持床單清潔，病室安靜舒適，限制探視，減少對患者的干擾，保證其充足的睡眠和休息時間，防止任何不良刺激，消除緊張、焦慮、恐懼心理。

4 結論

冠心病患者PCI術后并發上消化道出血臨床上并不少見[2～5]，其原因與服用阿司匹林或聯合應用抗血小板制劑有關，如果患者原有相關基礎疾病則更容易發生上消化道出血。通過對本科室9例冠心病患者PCI術后并發上消化道出血患者的搶救和護理，筆者深刻體會到，做好術前危險因素評估及術后臨床觀察，正確評估判斷出血情況十分重要。作為臨床護士，具有扎實的專業理論知識和熟練的搶救操作技能是基礎，一定要牢固掌握PCI術后合并上消化道出血的發病特點、臨床表現及搶救措施，具備準確評估病情的能力；通過嚴密仔細的病情觀察，動態地掌握患者病情并及時反饋給醫生；同時做好患者及其家屬的生活及心理護理，及時發現危險因素。我們認為，護理人員遇到病情變化能鎮定、迅速配合急救護理，對提高患者生存質量，挽救患者生命起著非常重要的作用。

參考文獻：

[1] 霍勇，劉兆平.冠心病介入治療圍手術期抗血小板與抗凝藥物的應用[J].中國實用內科雜志，2006，26（8）：1139-1141.

[2] 陳梅.PCI 術后雙重抗血小板治療并發上消化道出血的原因及護理對策[J].包頭醫學院學報，2013，1：83-84.

[3] 史震濤，王喜福，劉秀敏，等.冠脈支架術后雙重抗血小板治療并發上消化道出血的護理干預[J].護理實踐與研究，2010，7（20）：42-44.

[4] 張振香，鄭蔚，李俊玲.經皮冠脈介入治療術后上消化道出血的危險因素[J].中國老年學雜志，2008，28（24）：2455-2456.

[5] 劉勝強，雷新軍，王東琦，等.口服云南白藥和凝血酶聯合質子泵抑制劑治療經皮冠脈介入術后上消化道出血的臨床觀察[J].心臟雜志，2012，24（4）：507-509.

編輯/王海靜