CRB雙球囊促宮頸成熟及誘導(dǎo)分娩的臨床研究

摘要：目的 探討CRB（COOK Cervical Ripening Balloon）雙球囊用于足月妊娠促宮頸成熟及誘導(dǎo)分娩的臨床效果。方法 對(duì)在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科分娩的646例使用了CRB、地諾前列酮栓和米索前列醇促宮頸成熟及誘導(dǎo)分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析。按促宮頸成熟及誘導(dǎo)分娩的方式分為CRB組（n=220），地諾前列酮栓組（n=224），米索組（n=202），探討CRB組的臨床效果并與地諾前列酮栓組和米索組進(jìn)行比較。結(jié)果 ①CRB組的陰道分娩率低于地諾前列酮栓組和米索組（70.9% vs 71.4 % vs 78.2%），剖宮產(chǎn)率也較高（29.1% vs 28.6% vs 21.8%），但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。②CRB組臨床效果與地諾前列酮栓組和米索組比較亦無統(tǒng)計(jì)差異性（P>0.05）。③CRB組自動(dòng)脫出率（21.4%）高于地諾前列酮栓組（5.4%），CRB組與縮宮素的聯(lián)合使用率（75.9%）高于地諾前列酮栓組（33%）和米索組（29.2%），CRB組宮縮過頻的發(fā)生率在三組中最低（0.5%），統(tǒng)計(jì)差異顯著（P<0.05）。羊水糞染（20.3%）和胎心監(jiān)護(hù)異常（19.3%）的發(fā)生率在米索組高，而產(chǎn)前發(fā)熱（16.8%）和絨毛膜羊膜炎（9.5%）在CRB組發(fā)生率高，但無明顯統(tǒng)計(jì)差異（P>0.05）。結(jié)論 CRB用于足月妊娠促宮頸成熟及誘導(dǎo)分娩對(duì)分娩結(jié)局和新生兒結(jié)局無不良影響，是一種安全有效的方法。

關(guān)鍵詞：宮頸成熟；誘導(dǎo)分娩；米索；地諾前列酮；球囊

促宮頸成熟及誘導(dǎo)分娩是產(chǎn)科一直關(guān)注的問題，文獻(xiàn)中提到許多的方法，可分為兩類，一類為機(jī)械法，如單球囊、雙球囊法（CRB）、剝膜法、人工破膜法等，另一類為藥物性方法，如米索前列醇、控釋地諾前列酮栓（欣普貝生）、地諾前列酮凝膠、縮宮素等[1]。本研究采用回顧性分析，研究CRB促宮頸成熟及誘導(dǎo)分娩的臨床效果并與地諾前列酮栓和米索前列醇進(jìn)行比較。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2012年9月，在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科使用了CRB、地諾前列酮栓、米索前列醇中的任何一種方法促宮頸成熟及誘導(dǎo)分娩同時(shí)滿足單胎、頭位、活胎、有誘導(dǎo)分娩指征；足月妊娠即37w≤孕周<42w；宮頸Bishop評(píng)分≤6分；無剖宮產(chǎn)手術(shù)史；胎膜完整；胎盤位置正常；無陰道分娩禁忌癥的676例產(chǎn)婦。

1.2 CRB使用方法 CRB雙球囊（COOK Cervical Ripening Balloon ，簡(jiǎn)稱CRB）。美國(guó)COOK公司產(chǎn)品，產(chǎn)婦行胎心監(jiān)護(hù)無異常后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，用窺陰器暴露宮頸。將球囊插入宮頸，向子宮球囊與陰道球囊中添加生理鹽水，使每個(gè)球囊內(nèi)液體達(dá)到80ml。放置12h后取出球囊，進(jìn)行Bishop評(píng)分。如未臨產(chǎn)，行人工破膜或聯(lián)合使用縮宮素。放置期間發(fā)生胎膜破裂、宮縮異常、產(chǎn)婦腹痛不適等，立即取出球囊。

1.3地諾前列酮栓使用方法 地諾前列酮栓即控釋地諾前列酮栓（Dinoprostone Suppositories），又叫欣普貝生，英國(guó)CTS公司生產(chǎn)，是一種可控制釋放的前列腺素E2栓劑，每枚含有10mg地諾前列酮。產(chǎn)婦行胎心監(jiān)護(hù)無異常后，在無菌操作下，將栓劑橫向置于陰道后穹隆深部，每2h觀察一次并行胎心監(jiān)護(hù)，放置24h后取出藥物， 進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分。如未臨產(chǎn)，聯(lián)合使用縮宮素，適時(shí)人工破膜。在藥物放置的過程中，出現(xiàn)有任何子宮過度刺激或子宮強(qiáng)直性收縮的跡象、胎兒窘迫、產(chǎn)婦對(duì)地諾前列酮栓發(fā)生系統(tǒng)性不良反應(yīng)時(shí)立即取出。

1.4米索使用方法 米索前列醇（Misoprostol），簡(jiǎn)稱米索，是一種人工合成的前列腺素E1（PGE1）類似物，200ug/片，分為1/8片（≈25 ug）使用。產(chǎn)婦行胎心監(jiān)護(hù)無異常后，在無菌操作下，將1/8片（≈25 ug）米索置于陰道后穹隆深部，每2h觀察一次并行胎心監(jiān)護(hù)，每6h～8h進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分，宮頸Bishop評(píng)分仍低于6分且無宮縮時(shí)追加藥物1次（25 ug）。宮頸成熟而未臨產(chǎn)者，聯(lián)合使用縮宮素時(shí)，與最后一次米索放置時(shí)間間隔4h以上[2]。

1.5研究方法 將納入產(chǎn)婦按照促宮頸成熟及誘導(dǎo)分娩的方式分為CRB組、地諾前列酮栓組和米索組。研究使用CRB促宮頸成熟及誘導(dǎo)分娩后，從放入誘導(dǎo)分娩物到臨產(chǎn)需要的時(shí)間、產(chǎn)程、陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率、宮頸陰道損傷率、新生兒結(jié)局、副作用等并與地諾前列酮栓組和米索組進(jìn)行比較。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué) 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所有研究資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，統(tǒng)計(jì)分析前進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，分析組間差異時(shí)采用方差分析（方差齊）或Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)（方差不齊）。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，分析各組率有無差異時(shí)用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1一般情況 在年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周、初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦所占比例，統(tǒng)計(jì)學(xué)皆無顯著性差異（P>0.05），見表1。

2.2分娩方式 CRB組的陰道分娩率低于地諾前列酮栓組和米索組（70.9% vs 71.4 % vs 78.2%），剖宮產(chǎn)率也較高（29.1% vs 28.6% vs 21.8%），但無統(tǒng)計(jì)差異（P>0.05），見表2。

2.3分娩結(jié)局 從使用到臨產(chǎn)所需時(shí)間、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程和出血量在三組間無顯著差異（P>0.05）。宮頸裂傷、會(huì)陰裂傷、會(huì)陰側(cè)切等產(chǎn)道損傷的發(fā)生率在三組間亦無統(tǒng)計(jì)差異（P>0.05），見表3。

2.4新生兒結(jié)局 CRB組，地諾前列酮栓組及米索組在新生兒體重，Apgar1min及5min評(píng)分，轉(zhuǎn)NICU住院治療方面無統(tǒng)計(jì)差異性（P>0.05），見表4。

2.5副作用 在該研究中未對(duì)米索的自動(dòng)脫出進(jìn)行觀察（體積小，不易觀察）。CRB組自動(dòng)脫出率高于地諾前列酮栓組（21.4% vs 5.4%，P<0.05）；CRB組與縮宮素的聯(lián)合使用率亦高于地諾前列酮栓組和米索組，且統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異（P<0.05）。地諾前列酮栓組宮縮過頻的發(fā)生率最高（41.5%），其次是米索組（5.4%），CRB組發(fā)生率最低（0.5%），有明顯統(tǒng)計(jì)差異（P<0.05）。羊水糞染（20.3%）和胎心監(jiān)護(hù)異常（19.3%）在米索組發(fā)生率高，而產(chǎn)前發(fā)熱（16.8%）和絨毛膜羊膜炎（9.5%）在CRB組發(fā)生率高，但無顯著差異（P>0.05）。胎盤早剝?cè)诘刂Z前列酮栓組和CRB組各有1例，見表5。

3討論

球囊用于促宮頸成熟及誘導(dǎo)分娩屬于機(jī)械法，早在1991年，Atad Ripener Device（簡(jiǎn)稱ARD）雙球囊被Atad用于促宮頸成熟及誘導(dǎo)分娩，并取得成功[3]。ARD與CRB盡管有所不同，但促宮頸成熟及誘導(dǎo)分娩的方法與機(jī)制都是將球囊插入宮頸管內(nèi)口，向?qū)m頸球囊和陰道球囊分別注入80ml擴(kuò)張液，宮頸管位于兩球囊間，受到機(jī)械性的壓迫和擴(kuò)張，促進(jìn)子宮下段伸展和前羊水囊的形成，從而達(dá)到促進(jìn)宮頸成熟及誘導(dǎo)分娩的目的[3，4]。就其臨床效果而言，使用CRB促宮頸成熟及誘導(dǎo)分娩的陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率與地諾前列酮栓和米索比較，并無顯著統(tǒng)計(jì)差異（P>0.05）。并且CRB組從使用到臨產(chǎn)所需時(shí)間、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程、出血量、產(chǎn)道損傷的發(fā)生率、新生兒體重、Apgar1min及5min評(píng)分，轉(zhuǎn)NICU住院治療方面與地諾前列酮栓組和米索組比較，亦無統(tǒng)計(jì)差異性（（P>0.05）。與Cromi A等[5]和Oliveira TA等[6]的研究結(jié)果一致。關(guān)于CRB的副作用，研究報(bào)道機(jī)械法屬于外源性操作，除了增加母兒感染風(fēng)險(xiǎn)外，還存在自動(dòng)脫出、宮頸損傷、胎膜破裂等風(fēng)險(xiǎn)[7，8]。在本研究中，CRB組自動(dòng)脫出率（21.4%）高于地諾前列酮栓組（5.4%），并且統(tǒng)計(jì)有顯著差異（P<0.05），但該副作用可以不考慮。因?yàn)樵谝?guī)范操作下，80ml生理鹽水注入后的球囊直徑約5～6cm，如球囊能自動(dòng)脫出，證明宮頸擴(kuò)張可達(dá)5～6cm，經(jīng)陰道分娩的可能性增加。盡管產(chǎn)前發(fā)熱（16.8%）和絨毛膜羊膜炎（9.5%）的發(fā)生率在CRB組仍然較地諾前列酮栓組和米索組高，但三組間并無統(tǒng)計(jì)差異（P>0.05）。宮頸裂傷的發(fā)生率在CRB組（29.5%）并未高于地諾前列酮栓組（33.1%），其原因可能是CRB規(guī)范的操作避免了對(duì)宮頸的損傷以及地諾前列酮栓的宮縮過頻導(dǎo)致胎頭下降過快致宮頸裂傷。在本研究中還發(fā)現(xiàn)CRB組與縮宮素的聯(lián)合使用率（75.9%）高于地諾前列酮栓組（33%）和米索組（29.2%），且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），原因是促宮頸成熟的原理不同。地諾前列酮栓和米索屬于前列腺素制劑，前列腺素可促進(jìn)膠原纖維分解，使宮頸軟化、縮短、擴(kuò)張；作用于子宮引起子官肌收縮誘發(fā)宮縮；引起內(nèi)源性前列腺素的釋放[2]，這也是CRB不容易發(fā)生宮縮過頻的原因。與藥物法比較，CRB的優(yōu)勢(shì)在于不增加子宮收縮過頻、子宮強(qiáng)直性收縮以及胎兒宮內(nèi)窘迫等風(fēng)險(xiǎn)，亦不增加羊水糞染的發(fā)生率[9，10]。并且在使用CRB過程中，球囊放置12h取出后，須立即給予人工破膜或縮宮素點(diǎn)滴，不能等待，以免貽誤時(shí)機(jī)從而降低效果，通常產(chǎn)婦能在24h內(nèi)分娩，時(shí)間容易控制。在Cromi A等[5]的研究中也報(bào)道：使用CRB促宮頸成熟及誘導(dǎo)分娩24h內(nèi)陰道分娩率高于地諾前列酮栓。在臨床上，選擇CRB用于足月妊娠促宮頸成熟及誘導(dǎo)分娩是一種安全有效的方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]ACOG Technical Bulletin：summarizes current approaches for induction of labor[J].Am Fam Physician，1996，53（5）：1886.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志.2008，43：75-76.

[3]Atad J， Bornstein J， Calderon I，et al.Nonpharmaceutical ripening of the unfavorable cervix and induction of labor by a novel double balloon device[J].Obstet Gynecol，1991，77（1）：146-152.

[4]Mei-Dan E，Walfisch A，Suarez-Easton S，et al.Comparison of two mechanical devices for cervical ripening：a prospective quasi-randomized trial[J].Matern Fetal Neonatal Med，2012 ，25（6）：723-727.

[5]Cromi A，Ghezzi F，Uccella S，et al.A randomized trial of preinduction cervical ripening： dinoprostone vaginal insert versus double-balloon catheter[J].Am J Obstet Gynecol，2012，207（2）：125.e1-e7.

[6]OliveiraTA， MeloEM， AquinoMM，et al.Efficacy of dinoprostone and misoprostol for labor induction in 1iparous women[J].Rev Bras Ginecol Obstet，2011，33（3）：118-122.

[7]salim R，Zafran N，Nachum Z，et al.Single-balloon compared with double-balloon catheters for induction of labor： a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol，2011，118（1）：79-86.

[8]Jozwiak M， Oude Rengerink K， Benthem M， et al.Foley catheter versus vaginal prostaglandin E2 gel for induction of labour at term （PROBAAT trial）： an open-label， randomised controlled trial[J]. Lancet.2011，378（9809）：2095-2103.

[9]Martinez de Tejada B， Martillotti G， Lapaire O， et al. The risk of placental abruption when using prostaglandins for cervical ripening in women with preeclampsia： comparing misoprostol versus dinoprostone[J].Matern Fetal Neonatal Med，2010 ，23（9）：988-999.

[10]鄭劍蘭，付景麗，張小瓊，等.雙球囊導(dǎo)管及0.8mm控釋地諾前列酮栓在促宮頸成熟與引產(chǎn)方面的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（8）：610-612.編輯/申磊