Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔TST手術(shù)20例治療體會(huì)

摘要：目的 探討經(jīng)肛門鏡下開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術(shù)（Tissue-Selecting Therapy StaplerTST）的臨床效果。方法 在2009年9月～2014年4月我院治療內(nèi)痔的患者中，用TST手術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度痔病20例的臨床資料，分析TST手術(shù)的治療方法。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間30～50min，平均42 min。大部分患者脫出的內(nèi)痔、粘膜及皮贅立即回縮到肛管內(nèi)，便血癥狀立即消失，術(shù)后2d患者均能下床活動(dòng)，患者5～7d后出院。結(jié)論 TST手術(shù)對(duì)于Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的治療效果明顯，屬于一種安全、有效的微創(chuàng)療法。

關(guān)鍵詞：TST；內(nèi)痔；開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術(shù)；Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔

目前針對(duì)Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的治療方法非常多，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，治療內(nèi)痔的微創(chuàng)型手術(shù)也越來(lái)越多，但各種微創(chuàng)型手術(shù)都存在不同程度的并發(fā)癥，經(jīng)肛門鏡下開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術(shù)（Tissue-Selecting Therapy StaplerTST）作為內(nèi)痔微創(chuàng)手術(shù)中的一種，可以選擇性的切除吻合痔上的粘膜，盡量做到減小創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥的發(fā)病率。我院針對(duì)2009年9月～2014年4月使用TST手術(shù)治療，Ⅱ～Ⅲ度痔瘡20病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，TST手術(shù)治療內(nèi)痔效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共20病例，均為2009年9月～2014年4月我院治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者。男12例，女8例，年齡22～56歲，平局年齡（44.2±10.1）歲，病程1～30年。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《痔診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)》中將內(nèi)痔分為四度。

Ⅰ度診斷標(biāo)準(zhǔn)：便時(shí)滴血或者是噴射狀出血，便后自動(dòng)停止出血，無(wú)痔脫出。

Ⅱ度診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常性便血，有痔脫出，便后自行還納。

Ⅲ度診斷標(biāo)準(zhǔn)：偶有便血情況，過(guò)度疲勞、咳嗽、久站會(huì)脫出，無(wú)法自行還納。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 ①為確保診斷及治療的均衡性，本次20病例的診斷與治療均為同一醫(yī)生完成。②選擇TST手術(shù)治療的患者需排除妊娠婦女、兒童、盆腔腫瘤、血糖血脂高、高血壓、粘膜水腫、環(huán)形痔脫垂、粘膜脫垂者。③術(shù)前檢查內(nèi)容包括實(shí)驗(yàn)室檢查和病史基礎(chǔ)上的相關(guān)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、心電圖、凝血功能等。病史基礎(chǔ)上進(jìn)行肛門指檢和肛門鏡檢查。④術(shù)前8h禁飲食，手術(shù)前2h進(jìn)行灌腸、備皮，患者注意會(huì)陰部衛(wèi)生；準(zhǔn)備寬松內(nèi)褲、坐盆、毛巾、衛(wèi)生紙，術(shù)后使用。手術(shù)前30min射100mg苯巴比妥和0.5mg阿托品。

1.3.2手術(shù)器械 TST33-T80吻合器，單開(kāi)口、兩開(kāi)口、三開(kāi)口的肛門鏡，肛管擴(kuò)張器，肛鏡縫合器，擴(kuò)肛器導(dǎo)管。

1.3.3手術(shù)操作方法 ①所有病例均使用腰麻，患者采用膀胱截石位，使用0.5%碘伏進(jìn)行手術(shù)范圍內(nèi)的效度，以及肛門周圍皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾，在直腸上段塞入碘伏紗布，確保手術(shù)區(qū)域內(nèi)的清潔。②根據(jù)痣核數(shù)量來(lái)選擇肛門鏡，一個(gè)痣核選擇單開(kāi)口肛門鏡，兩個(gè)痣核選擇雙開(kāi)口肛門鏡，三個(gè)痣核選擇三開(kāi)口肛門鏡。③使用擴(kuò)肛器擴(kuò)肛四指，選擇合適的肛門鏡插入以后，窗口正對(duì)將要切除的痔上粘膜，在適當(dāng)?shù)奈恢每p合一針來(lái)固定肛門鏡。單個(gè)痣核和兩個(gè)痣核選擇粘膜下縫合引線牽引，三個(gè)痣核選擇分段性荷包縫合的方法。所有的縫合為了避免傷及肌層，都選擇在粘膜下層進(jìn)行。④將吻合器逆時(shí)針旋開(kāi)，并將其頭部插入擴(kuò)肛器后，將縫線從吻合器中引出，保持牽引，順時(shí)針旋緊吻合器以后，吻合器的釘槽內(nèi)出現(xiàn)脫垂的直腸粘膜，此時(shí)觀察吻合器的指示已經(jīng)進(jìn)入了擊發(fā)范圍，排除縫合陰道后壁的隱患后，就可進(jìn)行擊發(fā)，完成整個(gè)切割和吻合的過(guò)程。需要注意的是擊發(fā)的時(shí)候要用力干脆，避免因?yàn)榱Χ炔粔蛟斐晌呛喜煌耆?，從而出血，并且在完成激發(fā)以后要關(guān)閉吻合器30s壓迫止血。將吻合器拔出以后，剪斷縫合線，對(duì)凸起部位進(jìn)行雙重結(jié)扎，將切除的標(biāo)本送病理檢驗(yàn)。

1.4術(shù)后處理 手術(shù)以后1d可以進(jìn)半流食，盡量不引用牛奶，避免引發(fā)乳糖不耐受，24h內(nèi)盡量不排便，促進(jìn)上口愈合。使用靜脈補(bǔ)液，博阿正750～1000ml的抗生素和止血藥物來(lái)幫助上口愈合。部分患者在術(shù)后會(huì)有疼痛感，可以通過(guò)熱敷小腹來(lái)或口服雙氯芬酸鈉，老年人留置尿管在第2d拔出。手術(shù)后第1d晚使用排便藥物，保持大便暢通，以免因?yàn)榇蟊憷щy導(dǎo)致肛門吻合口水腫，注意會(huì)陰部的清潔，避免細(xì)菌感染。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn) 《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的痊愈狀態(tài)為所有癥狀消失。癥狀有較明顯的改善，痔瘡范圍縮小，此種情況為好轉(zhuǎn)。如術(shù)后癥狀依舊明顯，且跟手術(shù)前無(wú)明顯變化則判定為無(wú)效。

2結(jié)果

20病例手術(shù)時(shí)間30～50min，平均42 min。大部分患者脫出的內(nèi)痔、粘膜及皮贅立即回縮到肛管內(nèi)，便血癥狀立即消失，術(shù)后2d患者均能下床活動(dòng)，患者5～7d后出院。

3討論

肛腸外科的手術(shù)醫(yī)師所最求的目標(biāo)是手術(shù)安全、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥相對(duì)少。肛墊下移的理論早在1975年就已經(jīng)出現(xiàn)，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為肛墊的構(gòu)成包括肛管內(nèi)的粘膜、血管、纖維，而這些構(gòu)成肛墊的正常組成部分發(fā)生病理學(xué)改變或者移位、異常等情況時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)在的\"痔病\"。TST微創(chuàng)手術(shù)是繼PPH術(shù)之后出現(xiàn)的一種運(yùn)用中醫(yī)分段齒形結(jié)扎術(shù)來(lái)治療內(nèi)痔的微創(chuàng)手術(shù)，它的出現(xiàn)彌補(bǔ)了PPH術(shù)易復(fù)發(fā)、脫垂、出血等不良并發(fā)癥，對(duì)于痣病的治療充分體現(xiàn)了現(xiàn)代治療意識(shí)的提高，對(duì)于無(wú)癥狀的痣病無(wú)需治療，對(duì)于有癥狀的痣病其手術(shù)的目的在于緩解癥狀而不是一味的切除，因此也從根源上彌補(bǔ)了以往手術(shù)所帶來(lái)的并發(fā)癥頻發(fā)的現(xiàn)象。

從20病例的治療過(guò)程中不難發(fā)現(xiàn)，TST具有四大典型的優(yōu)勢(shì)，首先在定位上更加的精確，通過(guò)專用的肛門鏡來(lái)確定脫垂的粘膜，做到了定位精密準(zhǔn)確，在手術(shù)中可以提高成功率和準(zhǔn)確率，同時(shí)可以有選擇的切除脫垂的痔上粘膜，減少以往傳統(tǒng)手術(shù)帶來(lái)的大創(chuàng)傷，因創(chuàng)傷較小，一般患者可以在2d下地行走，5～7d即可出院。其次TST術(shù)改變了以往傳統(tǒng)手術(shù)在肛墊區(qū)的操作，該區(qū)域神經(jīng)控制導(dǎo)致的疼痛敏感，使患者承受劇烈疼痛，TST術(shù)選擇在不受神經(jīng)控制的直腸粘膜區(qū)域進(jìn)行手術(shù)，因此疼痛感較小，術(shù)后無(wú)需止痛泵的情況下疼痛感也明顯輕于傳統(tǒng)痣瘡手術(shù)。再者使用TST術(shù)治療內(nèi)痔其安全性較高，因手術(shù)過(guò)程在直腸粘膜區(qū)進(jìn)行，不會(huì)破壞肛墊的勝利功能，也就避免了肛門狹窄、失禁等并發(fā)癥。最后TST術(shù)的恢復(fù)時(shí)間較短，一般在術(shù)后的5～7d就可以恢復(fù)出院，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的隨治隨走，成為了門診手術(shù)中一員。

TST術(shù)雖然優(yōu)勢(shì)眾多，但由于在國(guó)內(nèi)推行時(shí)間較短，對(duì)此項(xiàng)技術(shù)的觀察病例也較少，因此患者對(duì)于該種手術(shù)依舊存在觀望的狀態(tài)，但是隨著人們對(duì)于痣病的認(rèn)識(shí)不斷提高，對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)在痣病的應(yīng)用的認(rèn)可程度不斷提高，TST微創(chuàng)手術(shù)，在治療痣病的領(lǐng)域中，一定會(huì)憑借其創(chuàng)傷小、治療時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)更好的為痣病患者提供治療服務(wù)。

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