糖尿病足的診治及護理進展

摘要：糖尿病足部病變是糖尿病患者常見的并發癥和最嚴重的慢性并發癥之一，是由于糖尿病患者血管病變導致肢端缺血和周圍神經病變而失去知覺，且足部并發感染，具有極大的致殘性，最終會導致潰瘍、截肢、和死亡[1]。據報道，我國糖尿病足發病率為0.9%～14.5%，截肢率為30%～75%，美國住院患者截肢手術中50%是糖尿病足患者[2，3]。因此，糖尿病足應及時給予診斷，并積極的治療。對糖尿病足患者進行積極的控制血糖、抗感染、改善下肢循環、營養支持對癥治療的基礎上，進行局部清創換藥，并進行處理及衛生宣教，取得效果明顯。現對糖尿病足的診斷、治療、護理進展進行闡述。

關鍵詞：糖尿病足；診斷；治療；護理

1 診斷

1.1病因 糖尿病足的病因是糖尿病所致的下肢遠端神經異常和下肢遠端外周血管病變與感染，糖尿病患者下肢遠端潰瘍不是自發出現的，往往是多種因素相互作用的結果。20%～50%的糖尿病患者發生下肢神經病變，可累及運動、感覺和自主神經纖維，引起下肢疼痛或感覺麻木、缺失，是導致足部非自覺性創傷、潰瘍和神經關節病的主要原因，同時交感神經異常引起血管擴張和汗液減少，易導致皮膚皸裂，同時會成為微生物侵入的途徑，進而導致感染[4]。

1.2一般臨床表現 皮膚干燥、瘙癢、肢端涼、刺痛、灼痛、無汗、浮腫，常伴有色素斑和汗毛脫落；營養不良、肌肉萎縮、張力差；拓骨下陷、弓形足、槌狀趾、雞爪趾；、肢端動脈搏動減弱或消失；肢端常有疼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失、靜息痛；潰瘍、壞疽、壞死。

1.3分型 根據壞疽的臨床表現及性質可分為干性壞疽、濕性壞疽及混合壞疽。

1.3.1干性壞疽 多發生在糖尿病患者肢端動脈粥樣硬化，或動脈血栓形成，而導致的血管狹窄或者阻塞，血流減少或者阻斷，但是靜脈血和淋巴回流是通暢的，局部缺血，組織液減少，從而導致的遠端肢體缺血，而發生的干性壞死、壞疽、肢端變黑等。

1.3.2濕性壞疽 多發生在糖尿病患者遠端肢體動靜脈同時受阻，神經病變和局部感染同時出現。局部常出現紅腫熱痛、功能障礙，嚴重者伴有或不伴有。

1.3.3混合壞疽 多發生糖尿病患者遠端肢體某一部位動脈和靜脈均受阻，同時具有干性壞疽和濕性壞疽的特性，一般病情較重，壞疽的面積較大，會波及肢端大部分或整組壞疽。

1.4臨床分級 根據糖尿病足病情的嚴重程度進行分級，目前存在的分級分類系統包括Wagner分級系統（見表1）、Texas分級系統（見表2）等。

不同分級系統存在各自的優缺點，Wagner分級系統為常用經典的分級方法，很好的描述了糖尿病足的范圍程度，但沒有體現糖尿病足的自然病程，很難區分壞疽是由缺血還是感染造成；美國Texas大學糖尿病足分類方法評估了潰瘍的深度、感染和缺血程度，考慮了病因與程度兩方面的因素。以上2種分級系統均被臨床證實是行之有效的，且得分越高，結局越差。

1.5輔助檢查

1.5.1實驗室檢查 糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖；血象、血液流變；血脂、總膽固醇、甘油三酯、血漿蛋白、白蛋白；尿常規、尿糖、尿酮、尿微量蛋白測定、尿蛋白定量；壞疽部位分泌物細菌培養。

1.5.2踝肱指數（踝動脈/肱動脈血壓比值） 正常值為1.1～1.4，比值小于0.9為輕度缺血，0.5～0.7為中度跛行，0.3～0.5為嚴重缺血，可有缺血性靜息痛，小于0.3說明隨時可能發生壞疽。

1.5.3經皮氧分壓測定反映足部的微循環狀態，小于30mmHg提示血液供應不足，易發生潰瘍，或是已經發生潰瘍，但難以愈合。

1.5.4超聲彩色多普勒檢查 檢查下肢供血情況，以了解下肢血管病變程度。

1.5.5下肢體位實驗 肢體下垂后可見足部逐漸呈紫紅色；抬高下肢45°時，一般在30～60s內可見足部皮膚明顯蒼白；靜脈充盈時間在15s以上，說明下肢供血明顯不足。

1.5.6周圍神經檢查 多采用神經傳導速度測定、尼龍絲檢查、神經電圖、肌電圖，來了解神經病變及其病變程度，可早期發現糖尿病患者神經病變90%以上，一般運動神經和感覺神經傳導速度減慢15%～30%。

1.5.7微循環檢查 下肢微循環檢查一般在早期動脈閉塞時血管袢頂擴張，出現數目較多的螺旋狀血流。微血管血流停止時可判定有深靜脈阻塞。甲襞微循環異形血管袢以及袢頂淤血>30%，血流速度較慢或泥沙流，串珠樣斷流、袢珠樣斷流以及袢周有滲出或者出現較多的血斑，對診斷有極重要的價值。

1.5.8 64排CT下下肢血管造影能準確了解各血管管腔內的各種病變及病變程度。

1.5.9 X線檢查可了解肢端骨質疏松、脫鈣、骨髓炎、骨質破壞、骨關節病變等情況。

2 治療

2.1控制血糖、血壓及血脂治療糖尿病的并發癥，首先得控制血糖，而降糖依據患者的病程、體質及其所患的并發癥、肝腎功能等來選擇合適的口服降糖藥物或針劑，胰島素為首選，同時給予糖尿病飲食，血糖控制良好的比血糖控制不良的糖尿病患者下肢截肢率會減少一半。血壓控制良好的可以延緩周圍血管的硬化和狹窄。控制血脂也可以延緩血管的粥樣硬化。

2.2病因治療 改善循環治療，使用微循環改善劑及血管擴張劑，改善肢體循環，促進傷口愈合；營養神經治療，目前營養神經的藥物沒有很好的藥物，甲鈷胺、神經生長因子等可促進神經細胞核酸及蛋白質合成，從而促進軸索再生和髓鞘形成。

2.3控制感染 糖尿病足壞疽急性感染期給予抗感染治療是阻止糖尿病足發展的關鍵。

2.4壞疽局部的治療，清創換藥治療尿病足主要分為兩個階段的處理：感染期和修復期的創面處理。感染早期應及時切開引流，這樣能減輕炎癥、緩解皮膚張力，能有效預防炎癥向深層組織發展。切開時應取膿腫或波動感最明顯處，盡量避開神經和血管走行。對于已形成膿腫或蜂窩織炎的皮下組織感染，致病菌已侵入深部組織，造成嚴重感染，形成多發性或局灶性的小膿腫，必須切開引流，以防小膿腫融合成大膿腔，但應避免過度沖洗和擠壓。適時清創，不能急躁的對糖尿病足采取過早的清創，以及所謂的\"徹底全面\"的清創，這往往起到的效果會事與愿違。現主張分期分批清創，對已明確的壞死組織，給予及時清創；對于界限不清，難以確定組織是否壞死的部位給予暫時保留，隨著全身的基礎治療，有些沒有完全壞死的組織仍可以治愈，如果經過數日的觀察，組織進一步壞死，再清創也為時不晚。對于截肢或清創后的糖尿病足創面，不主張早期縫合。修復期的創面處理，可以采取多種手段促進肉芽組織生長期的創面生長。敷料既可以有助于感染期創面的滲液吸收，也可以促進創面修復。現常用的敷料有：傳統的非黏附或低黏附的敷料、新型的敷料，如水膠體敷料、銀離子敷料、藻酸鹽敷料等，現在越來越多的新型敷料用于糖尿病足的創面，但值得注意的是，敷料不是萬能的，應根據糖尿病足創面的不同分期和不同階段，來選擇適宜的。

近年來，隨著研究的深入，糖尿病足創面的臨床治療已經提升到了分子創傷學及組織工程學的高度。生長因子如重組人表皮細胞生長因子（EGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）均已在臨床上應用，可以促進上皮組織及肉芽組織的生長，而加速創面愈合。現階段，已有對于重組人血小板衍生長因子（rhPDGF2BB）以及組織工程皮膚對于糖尿病足創面的組織修復創面的臨床研究[6]。

2.5物理治療，局部減壓足部減壓是糖尿病足潰瘍的基本處理方法，通過積極有效的防治措施來預防高危足發展為潰瘍；對于以及發生的潰瘍，通過足部減壓，改善局部血液循環，促進促進創面愈合，減少截肢或死亡的危險。常用的減壓方法有：穿合適的鞋襪或治療鞋襪、拄拐杖、坐輪椅、避免負重行走、臥床休息等。

2.6支持和對癥治療 糖尿病足患者往往不會是只患有單一的糖尿病足，而是常有許多的并發癥，如冠心病、心力衰竭、高血壓、腎臟病變、感染、低蛋白血癥、貧血、水電解質平衡紊亂、酮癥酸中毒等，應根據具體癥狀給予具體處理。心力衰竭者給予抗心衰治療；高血壓患者給予降壓治療；腎臟病變者給予護腎治療；感染者，根據分泌物培養和藥敏結果選擇合適的抗生素給予抗感染治療；低蛋白血癥應給予補充人血白蛋白或血漿對癥治療；貧血患者給予升血治療；水電解質平橫紊亂、酮癥酸中毒者給予糾正水電解質紊亂、酮癥酸中毒治療。通過支持對癥的方法改善全身的基本狀況，來為糖尿病足治療奠定基礎。

2.7干細胞移植 自體干細胞或臍血干細胞移植治療糖尿病足[7-8]，國內外均有報道，我科這門技術也已經開展了4年，已經是一門比較成熟和大眾認可的技術。干細胞移植主要是通過專業采集和分離后的自體骨髓干細胞、自體外周血干細胞或產婦無償捐獻的臍血干細胞，以肌肉注射的方式將干細胞注入局部缺血組織附近的肌肉內，或者是以血管輸注的方式注入體內，來促進患處新生血管的生成以及誘導微血管進入肢體的缺血區域，從而改善缺血區域的血供，來達到改善病情和治療的目的。

2.8高壓氧療法 高壓氧治療糖尿病足潰瘍能改善組織缺氧狀態，可以促進潰瘍組織的愈合，加速愈合速度，降低截肢的風險，是預防糖尿病足措施中一個重要方面[9-10]。

3 糖尿病足的護理、健康教育與預防對糖尿病足患者而言相當的重要

3.1足部護理 ①堅持每天檢查足部皮膚有無水泡、擦傷、裂口、潰瘍等，檢查局部皮膚有無紅腫及色澤變化；感覺有無異常，包括痛覺、觸覺、溫度覺、壓力覺等。我科對于0級糖尿病足患者給予中藥泡腳：當歸、雞血藤、桃仁、威靈仙、紅花、桂枝、花椒、川牛膝等各20g加水3000ml，浸泡15min，高火煮沸后文火煮20min，待水溫降至37°～40°時泡腳20～30min，1次/d，10d為1療程，效果良好。也曾有報道，中藥泡腳預防糖尿病足效果良好[11]；②選用舒適的鞋襪，宜選用圓頭、厚底鞋，如運動鞋、膠底鞋，最好穿經常穿的舊鞋，如穿新鞋，則應短時間試穿，然后逐漸延長試穿時間，穿鞋前檢查鞋內有無異物，不赤腳穿鞋，不穿夾腳的鞋，不穿露腳趾的鞋；選用舒適寬松的棉質襪子，每天更換；③每天溫水泡腳，溫度宜控制在37°～40°，時間宜控制在5～10min，保持足部清潔、干燥，使用柔軟的棉質毛巾擦干足部，特別是趾縫之間的水分，干燥時涂潤膚霜，但不要涂在足趾間，每天洗腳后按摩雙足；④盡量避免外傷、燙傷，處理好雞眼、胼胝等，最好不要自行處理，請專業醫務人員處理。

3.2飲食護理 糖尿病患者，不論病情輕重，都應長期堅持嚴格控制飲食，飲食控制是糖尿病的基礎治療。三餐應定時定量，合理安排，每日所需總熱量及營養成分應嚴格根據個體的年齡、性別、體重和勞動強度來計算，副食也應算在總熱量內，三餐可分為1/5、2/5、2/5，或也可按四餐分為1/7、2/7、2/7、2/7。患者可多進食含纖維素的新鮮蔬菜、水果；少吃含脂肪、膽固醇高的動物油脂、內臟；少吃高淀粉食物，如土豆、藕等；少吃含糖高的食物，如糖果、含糖飲料等；控制鹽的攝入，少吃或不吃腌制食物；為保證氨基酸的攝入，要求動物性蛋白占1/3，腎功能不全者，應根據病情控制蛋白質的攝入。不宜隨意增減飯量，保持血糖穩定，積極控制糖尿病[12]。

3.3改善足部循環 糖尿病足患者除給予藥物治療改善循環、及營養神經外，同時應教會患者進行適當的小腿和足部運動30～60min/d，如甩腿運動、下蹲運動、提腳跟-腳尖運動，平時可適當抬高患肢，或采用下肢抬高-放平-下垂交替的方法，均可改善下肢循環，改善缺血癥狀，但注意避免足部損傷，每天進行足部護理和按摩。

3.4健康教育 糖尿病知識的健康教育可提高糖尿病患者對糖尿病知識的掌握，提高自我管理能力，改善患者的不良生活習慣，提高自控能力和遵醫行為，可使糖尿病患者有效的控制異常代謝，對糖尿病患者預防糖尿病足的發生有著重要的作用。糖尿病患者的健康教育應貫穿于預防、醫療及護理工作的全過程，必須持之以恒，以求長期穩定的代謝控制。

3.5心理護理 糖尿病是一種慢性代謝性疾病，大多糖尿病患者已有多年的糖尿病史，其預后差、治療困難，使其家庭背上沉重的負擔，患者難免會產生負面情緒、焦慮、憂慮等心理問題，這會加重血糖升高，從而影響傷口愈合[13]，因此應多關注糖尿病足患者的情緒反應，針對患者的年齡、性別、文化程度、宗教信仰、生活習慣、經濟條件，對患者進行解釋，鼓勵其保持積極的生活態度，保持舒暢的心情，鼓勵多參加糖尿病友協會，使其恢復信心，發揮治療的主動性。

4 小結

近年來，糖尿病足的診斷、治療及護理都有了很大的進展，為廣大的糖尿病足患者縮短了病程，大大降低了糖尿病足的致殘率，提高了患者的生活質量。但同時，糖尿病足的痊愈率并未達到100%，因此，我們還需進一步研究探討，讓患者充分認識糖尿病足預防的重要性；提高對糖尿病足的治診療水平，盡量預防截肢，改善原本低質量的生活。

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編輯/哈濤