不合理住院病例點評分析

摘要：目的 了解我院住院病例不合理用藥現(xiàn)狀，分析不合理用藥原因，從而指導(dǎo)臨床合理用藥。方法 隨機(jī)抽取2013年1～6月住院病例230份，根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，從中挑選出不合理病例進(jìn)行分類、統(tǒng)計和分析。結(jié)果 存在不合理用藥的病例為15份，不合格率為6.52%。不合理用藥主要表現(xiàn)在：醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的有3例，占比為20%；用法、用量不適宜的有9例，占比為60%；重復(fù)給藥的、有配伍禁忌或者不良相互作用的和無適應(yīng)證用藥各有1例，占比均為6.67%。結(jié)論 我院存在不合理用藥現(xiàn)象。醫(yī)師應(yīng)保障用藥安全，藥師應(yīng)嚴(yán)把處方審核關(guān)，保證藥品安全、有效、合理的使用。

關(guān)鍵詞：住院病例；合理用藥；用藥分析

處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程[1]。根據(jù)2010年實施的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的具體要求，每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份，我科也開展了住院病例點評。現(xiàn)就我院2013年上半年不合理住院病例點評結(jié)果進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供理論依據(jù)，保證藥品安全、有效、合理的使用。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)抽取我院2013年1月1日～6月30日住院病例230份。

1.2方法 以《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、藥品說明書、相關(guān)疾病的指南、專家共識、《臨床用藥須知》、新編藥物學(xué)（第17版）、抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及相關(guān)規(guī)定為評價標(biāo)準(zhǔn)，對不合理病例進(jìn)行分類、統(tǒng)計和分析。

2結(jié)果

230份住院病例中存在不合理用藥的病例為15份，不合格率為6.52%。不合理用藥病例主要表現(xiàn)在：醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的有3例，占比為20%；用法、用量不適宜的有9例，占比為60%；重復(fù)給藥的、有配伍禁忌或者不良相互作用的和無適應(yīng)證用藥各有1例，占比均為6.67%，見表1。

3不合理用藥病例分析

3.1醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的主要表現(xiàn)在抗菌藥物預(yù)防時間過長。如患者行右顳頂鉆孔外引流術(shù)，一旦感染后果很嚴(yán)重，故術(shù)后預(yù)防用抗菌藥物7d。藥師根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理[2009]38號文規(guī)定：Ⅰ類切口手術(shù)有指征預(yù)防使用抗菌藥物總預(yù)防用藥時間一般不超過24h，個別情況可延長至48h[2]，同時結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[3]，判斷為抗菌藥物預(yù)防時間過長。1例患者行甲狀舌管囊腫切除術(shù)，屬Ⅰ類切口手術(shù)，病程中未說明延長用藥的原因，術(shù)后預(yù)防用抗菌藥物5d判斷為不合理。另1例患者在全麻下行Hartmann術(shù)，屬Ⅱ類切口手術(shù)，病程中也未說明延長用藥的原因。清潔但易受污染的手術(shù)：如胃、腸、肺、耳鼻咽喉科、婦產(chǎn)科、口腔頜面外科等手術(shù)及開放性創(chuàng)傷，原則上手術(shù)當(dāng)日使用抗菌藥物，必要時可延長至術(shù)后48h[4]。故藥師將術(shù)后預(yù)防用抗菌藥物8d判斷為不合理。

3.2用法、用量不適宜的

3.2.1溶媒選擇不當(dāng) 根據(jù)藥品說明書注射用脂溶性維生素（II）/注射用水溶性維生素、環(huán)磷腺苷葡胺、門冬氨酸鉀鎂針的溶媒為5%葡萄糖注射液，間苯三酚和氨茶堿的溶媒為5%或10%葡萄糖注射液，而臨床醫(yī)師為避免影響患者的血糖，均選用0.9%氯化鈉注射液。溶媒的種類、PH、溶解度、澄明度、顏色的改變都可能會引起藥品不良反應(yīng)的產(chǎn)生。0.9%氯化鈉注射液由于加入了電解質(zhì)會降低蛋白質(zhì)的溶解度，使蛋白質(zhì)凝聚從溶液中析出，即鹽析作用[5]。同時0.9%氯化鈉注射液PH為4.5～7.5（2010版藥典），5%葡萄糖注射液PH為3.2～6.5（2010版藥典），酸堿度不同，對藥品的影響也不同，故藥師將不符合藥品說明書的溶媒判斷為不合理。

3.2.2給藥頻次不當(dāng) 哌拉西林他唑巴坦1次/d給藥判斷為不合理。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)提示β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物為時間依賴性抗菌藥物，為取得較好臨床療效，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的T>MIC需要超過給藥間歇的40%[6]。哌拉西林他唑巴坦為半衰期較短的時間依賴性抗菌藥物，宜1d多次給藥，屬于給藥頻次不當(dāng)。頭孢呋辛酯分散片的用法用量為0.25g，po，tid。藥品說明書示：成人0.25g/次，2次/d，一般療程為5～10d，且衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)給出的頭孢呋辛酯分散片的DDD值為0.5g，判斷為給藥頻次不當(dāng)。

3.2.3給藥劑量過大 三磷酸胞苷二鈉說明書示：靜脈滴注時，20mg加入5%葡萄糖或生理鹽水250ml中，緩慢靜脈滴注。有患者在使用本品的時候是40mg、60mg加入250ml 5%葡萄糖中緩慢靜脈滴注，判斷為給藥劑量過大，易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2.4給藥時機(jī)不當(dāng) 重組人粒細(xì)胞集落刺激因子應(yīng)該在化療藥物使用結(jié)束后24～48h開始使用，有1例患者是化療結(jié)束的前1d開始使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)，重組人粒細(xì)胞集落刺激因子不能在化療藥物給藥期間應(yīng)用，因為這樣會使受到藥物作用被激活的骨髓造血功能受到化療藥物的殺傷，非但達(dá)不到升高中性粒細(xì)胞的治療作用，相反還會進(jìn)一步損傷造血功能[7]，故藥師判斷為不合理。

多西他賽說明書示：所有患者在接受多西他賽治療前均必須口服糖皮質(zhì)激素類，如地塞米松，在多西他賽滴注前1d服用，以防止過敏反應(yīng)和體液潴留。患者在接受多西他賽化療前未使用糖皮質(zhì)激素預(yù)處理，藥師判斷為不合理。

3.3重復(fù)給藥的 12種復(fù)合維生素中包括了水溶性和脂溶性的維生素，聯(lián)合使用脂溶性維生素屬于重復(fù)給藥。

3.4有配伍禁忌或者不良相互作用的 普通胰島素和維生素C不宜加在同一瓶輸液中使用，兩藥相互作用致使療效或穩(wěn)定性降低，建議分開使用。

3.5無適應(yīng)證用藥 硫辛酸是一種存在于線粒體的酶，能消除加速老化與致病的自由基[8]，用于治療糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變引起的感覺異常。1例患者為右頸部轉(zhuǎn)移性癌，行多西他賽、奈達(dá)鉑進(jìn)行化療，病程與檢驗指標(biāo)未體現(xiàn)使用此藥的依據(jù)，故藥師判斷為無指征使用硫辛酸注射液。

4討論

處方是醫(yī)師將藥物信息與患者病情相結(jié)合的產(chǎn)物，處方點評是藥師對醫(yī)師用藥合理性的評價過程。住院病例中的醫(yī)囑也是處方。針對醫(yī)師，應(yīng)定期將不合理用藥情況向其反饋，并通過定期舉辦各類講座來提高醫(yī)師的合理用藥水平，從而保障用藥安全。藥師也應(yīng)提高自身的業(yè)務(wù)水平，嚴(yán)格執(zhí)行\(zhòng)"四查十對\"制度，加強(qiáng)處方合理性審查，真正起到嚴(yán)把處方關(guān)，保證藥品安全、有效、合理的使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]衛(wèi)生部.《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號，2010.

[2]衛(wèi)生部.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號，2009.

[3]葛鵬程，任天舒，趙慶春等.4例住院處方點評及不合理用藥分析[J].藥學(xué)與臨床研究.2014，22（1）：83-84.

[4]江蘇衛(wèi)生廳.江蘇省醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系建設(shè)指導(dǎo)意見.蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2011〕111號，2011.

[5]石浩強(qiáng)，許倍銘，葛覃.正確選擇溶媒與中藥注射劑安全使用[J].2013年中國臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)年會暨第九屆臨床藥師論壇論文集.

[6]謝婷婷，朱曼，任浩洋.依據(jù)抗菌藥物PK/PD理論對我院門診藥房抗菌藥物不合理處方的點評及案例解析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2013，10（6）：323-325.

[7]莫紅楠，石遠(yuǎn)凱，孫燕.重組人粒細(xì)胞集落刺激因子在腫瘤化療中應(yīng)用20年回顧[J].中國新藥雜志，2013，22（17）：2027-2032.

[8]崔巧燕.醫(yī)院門診處方點評與用藥分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（3）：81.

編輯/王海靜