兩種不同體位對減少PICC置管中頸靜脈異位的比較

摘要：目的 探索可降低PICC置管過程中頸靜脈異位的方法。方法 將2013年1月～2014年5月272例PICC置管患者隨機分為實驗組和對照組兩組，分別采用手壓法（實驗組）和下頜壓肩法（對照組），置管后在X線下進行導(dǎo)管定位。結(jié)果 兩種頸內(nèi)靜脈異位率有明顯差異（P<0.05）。結(jié)論 采用手壓法的實驗組明顯優(yōu)于采用下頜壓肩法的對照組。

關(guān)鍵詞：手壓法；PICC置管；頸內(nèi)異位

由于PICC（Peripherally Inserted Central Catheters，即外周置入中心靜脈導(dǎo)管）可大大減少頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，保護外周靜脈，減少并發(fā)癥，并具有不易脫出、液體流速不受患者體位影響、避免化療藥物外滲、保留時間長、可由護士床旁插管、無需縫針固定等優(yōu)點，目前在臨床應(yīng)用日趨廣泛。然而在PICC置管過程中，常常會出現(xiàn)導(dǎo)管前端不能到達上腔靜脈，臨床上稱之為PICC異位。PICC異位是PICC置管過程中常見的并發(fā)癥之一，據(jù)有關(guān)文獻報道PICC異位發(fā)生率為4.0%～9.8%，最高達12.5%[1]。而PICC異位最易發(fā)生于頸內(nèi)靜脈[2]，發(fā)生率約為5.6%[3]。為了減少PICC異位率，擴大PICC置管應(yīng)用，我科自2013年1月～2014年5月對PICC置管過程中壓閉頸靜脈的體位進行探索改進。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究選擇2013年1月～2014年5月來我科進行PICC置管的患者272例，均為女性，年齡30～68歲，平均年齡（45.75±13.19）歲。排除標準為具有以下任意一項者：①患者意識不清，不能配合操作的；②偏頭時耳部與肩部水平位角度大于40°的患者，包括頸部有巨大腫塊者、過度肥胖者、頸椎僵硬者。

1.2方法

1.2.1分組 采用隨機單雙號設(shè)計方案，將272例患者隨機分為兩組，每組136例，其中一組年齡（46.26±12.65）歲。另一組年齡（44.02±13.71）歲。兩組年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義，實施手壓法壓閉頸內(nèi)靜脈及協(xié)助患者取下頜壓肩體位是由同一位護士實施。

1.2.2干預(yù)措施 專職PICC護士按PICC操作流程進行操作，穿刺成功后，將PICC導(dǎo)管勻速緩慢地從導(dǎo)入鞘送入，當(dāng)導(dǎo)管送至肩部時，由固定助手實施手壓法壓閉頸內(nèi)靜脈或協(xié)助患者取下頜壓肩體位。實驗組方法為：助手在患者置管側(cè)鎖骨上摸到動脈搏動，囑患者放松，然后用大拇指沿鎖骨下壓，力度適中；對照組體位為：患者頭轉(zhuǎn)向置管側(cè)，下頜靠近肩部，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈[4]。取好體位后，置管護士繼續(xù)完成送管，直至送到預(yù)定刻度。

1.2.3觀察指標 患者置管完畢后，立即完成X線胸部正位攝片，觀察導(dǎo)管是否異位至頸靜脈。

2 結(jié)果

兩組患者頸靜脈異位情況比較，見表1。

3 討論

3.1 PICC置管過程中出現(xiàn)頸靜脈異位的原因 鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，匯合處稱為靜脈角，左側(cè)頸靜脈角為81.5°，右側(cè)角為79.4°[5]。當(dāng)導(dǎo)管送至靜脈角時，有進入頸內(nèi)靜脈的可能，雖然臨床采用送管時下頜貼近肩膀的方法來阻止導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈，但不能完全避免，仍然有一部分導(dǎo)管會進入頸內(nèi)靜脈。

3.2手壓法的優(yōu)勢

3.2.1方法更加簡單 通過臨床實踐表明，協(xié)助患者取下頜壓肩體位有時非常困難，當(dāng)患者感覺自己不能配合或不能理解時，會增加患者的緊張心理，不利于送管的順利進行。而手壓法不需患者配合，只需培訓(xùn)一個護士助手，掌握好下壓的力度，就能很好地完成此項工作。

3.2.2本研究結(jié)果表明手壓法能更好地減少頸靜脈異位 從表1可以看出采用手壓法的實驗組和采用下頜壓肩體位的對照組頸靜脈異位率分別為2.2%。和7.35%，即實驗組效果明顯優(yōu)于對照組。

3.3上肢上舉與軀干平行的體位是對本研究的一個補充 采取上肢上舉與軀干平行的改進體位可減小了鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的角度，使鎖骨下靜脈形成較小的銳角，較好地避免了導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈的情況。此方法是對本研究的一個補充，適合頸部有巨大腫塊者、過度肥胖者、頸椎僵硬等偏頭動作不能到位的患者，以及PICC導(dǎo)管送至頸靜脈角長度時出現(xiàn)送困難的患者。所以筆者認為，在行PICC置管前應(yīng)充分評估患者，將患者分成兩類即耳朵貼肩角度小于40°的體位和耳朵貼肩角度大于40°的體位，前者采用本研究的耳朵貼肩法，后者采用王秀華等報道的上肢上舉與軀干平行法。

3.4 PICC異位的預(yù)防與早期發(fā)觀 在操作中注意操作技巧，動作輕柔，避免送管時用力過大，送管過快或強行送管，否則很容易在碰到靜脈瓣或血管壁時改變方向?qū)е庐愇唬黄浯握J真傾聽患者主訴，如有無頸部不適，推注生理鹽水時頸部有無異常聲音（流水聲），可以早期發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)異位。另外導(dǎo)管異位入其它血管與導(dǎo)管前端已到達上腔靜脈相比，在未接輸液接頭的情況下，回血更加迅速。總之在操作過程中注意每一個細節(jié)，可以有效地預(yù)防導(dǎo)管異位或早期發(fā)觀導(dǎo)管異位，從而減少導(dǎo)管異位的發(fā)生。

參考文獻：

[1]程樂梅，雍自慶，劉水秀，等.PICC置管錯位于胸外側(cè)靜脈原因分析與對策[J].安徽職業(yè)技術(shù)學(xué)院，2005，4（5）：55-56.

[2]周和清，揚蓓.PICC的X線分析[J].實用醫(yī)技雜志，2005，12（8）：2009-2010.

[3]王春蘭，張美英，張婉平，等.PICC異位頸內(nèi)靜脈的復(fù)位方法改進.中華護理雜志[J]，2010，46（6）560-562.

[4]張朝佑.人體解剖學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：883-884.

[5]王秀華，任立新，王曄光.預(yù)防PICC異位至頸內(nèi)靜脈的體位改進方法.中華護理雜志[J]，2011，46（6）：614-615.

編輯/哈濤