慢性心力衰竭診斷和治療臨床心得

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。

依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF），一般來(lái)說(shuō)，HF-REF指?jìng)鹘y(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰。LVEF保留或正常的情況下收縮功能仍可能是異常的，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異常可以共存。LVEF是心衰患者分類的重要指標(biāo)，也與預(yù)后及治療反應(yīng)相關(guān)。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。

心衰的主要發(fā)病機(jī)制之一為心肌病理性重構(gòu)，導(dǎo)致心衰進(jìn)展的兩個(gè)關(guān)鍵過(guò)程，①心肌死亡（壞死、凋亡、白噬等）的發(fā)生，如急性心肌梗死（AMI）、重癥心肌炎等，②神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)，其中腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮起著主要作用。切斷這兩個(gè)關(guān)鍵過(guò)程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)。

慢性心衰的治療自20世紀(jì)90年代以來(lái)已有重大的轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性策略，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)；從采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物的器械治療。心衰的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的病死率和住院率。慢性心力衰竭的治療為以下方面。

1 利尿劑

利尿劑通過(guò)抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心衰時(shí)的水鈉潴留。在利尿劑開(kāi)始治療后數(shù)天內(nèi)就可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體重，并改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐量。心衰干預(yù)試驗(yàn)均同時(shí)應(yīng)用利尿劑作為基礎(chǔ)治療。試圖用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）替代利尿劑的試驗(yàn)均導(dǎo)致肺和外周淤血。這些觀察表明，對(duì)于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，但單用利尿劑治療并不能維持長(zhǎng)期的臨床穩(wěn)定。

合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會(huì)降低對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。上述均充分說(shuō)明，恰當(dāng)使用利尿劑是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ)。

1.1適應(yīng)證 有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑。

1.2應(yīng)用方法 從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重減輕0.5～1.0kg/d為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每天體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。

制劑的選擇：常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量不受限制，但臨床上也不推薦很大劑量。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量一效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期），再增量也無(wú)效。新型利尿劑托伐普坦是血管加匪素V，受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。

2 ACEI

ACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。

2.1適應(yīng)證 所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰。

2.2禁忌證 曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。以下情況慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酐>265.2y，mol/L（3mg/dl），血鉀>5.5 mmol/L，伴癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg，1mmHg=0.133kPa），左心室流卅道粳阻（如主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病）等。

2.3應(yīng)用方法 從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔1～2w劑量倍增1次。滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高>30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。

3 β受體阻滯劑

由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受體下調(diào)和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復(fù)β1受體的正常功能，使之上調(diào)。研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用（>3個(gè)月時(shí)）可改善心功能，提高LVEF；治療4～12個(gè)月，還能降低心室肌重構(gòu)和容量、改善心室形狀，提高心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這是由于β受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi)源性心肌功能的\"生物學(xué)效應(yīng)\"。這種有益的生物學(xué)效應(yīng)與此類藥的急性藥理作用截然不同。

3.1適應(yīng)證 結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)癥狀心衰患者，無(wú)論有無(wú)MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAⅣa級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和專科醫(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。

3.2應(yīng)用方法 推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片（琥珀酸美托洛爾），比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開(kāi)始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過(guò)渡。

β受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用，并證實(shí)有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的1/8，每隔2～4w劑量遞增1次，制定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化。這樣的用藥方法是由β受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2～3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生。靜息心率是評(píng)估心臟β受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心率降至55～60次/min的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。

3.3不良反應(yīng) 應(yīng)用早期如出現(xiàn)某些不嚴(yán)重的不良反應(yīng)一般不需停藥，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。起始治療時(shí)如引起液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體重，再繼續(xù)加量。

3.3.1低血壓 一般出現(xiàn)于首劑或加量的24～48h內(nèi)，通常無(wú)癥狀，可自動(dòng)消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評(píng)定患者的臨床情況。

3.3.2液體潴留和心衰惡化 用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量。如病情惡化與β受體阻滯劑應(yīng)用無(wú)關(guān)，則無(wú)需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因，并加強(qiáng)各種治療措施。

3.3.3心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯 如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。

4 醛固酮受體拮抗劑

醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于AngⅡ的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)\"逃逸現(xiàn)象\"。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益。

4.1適應(yīng)證 LVEF≤35%、NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者；AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者。

4.2應(yīng)用方法 從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：依普利酮，初始劑量12.5mg、1次/d，目標(biāo)劑量25～50mg、1次/d，螺內(nèi)酯，初始劑量10～20mg、1次/d，目標(biāo)劑量20mg、1次/d。

5 ARB

ARB可阻斷AngⅡ與AngⅡ的l型受體（ATIR）結(jié)合，從而阻斷或改善因ATIR過(guò)度興奮導(dǎo)致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB還可能通過(guò)加強(qiáng)AngⅡ與AngⅡ的2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。

5.1適應(yīng)證 基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（I類，A級(jí)）。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（Ⅱb類，A級(jí)）。

5.2應(yīng)用方法 小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量。注：所列藥物中坎地沙坦、纈沙坦和氯沙坦已有臨床試驗(yàn)證實(shí)可降低心衰患者病死率

6 地高辛

洋地黃類藥物通過(guò)抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認(rèn)為其有益作用可能是通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。

6.1適應(yīng)證 適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（Ⅱa類，B級(jí)）。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHA I級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。

6.2應(yīng)用方法 用維持量0.125～0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。控制房顫的快速心室率，劑量可增加至0.375～0.50m/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。

7 伊伐布雷定

該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流（If）的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。

7.1適應(yīng)證 適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)），可加用伊伐布雷定。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定。

7.2應(yīng)用方法 起始劑量2.5mg、2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。

8 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用

8.1 ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)用：兩藥合用稱之為\"黃金搭檔\"，可產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，使死亡危險(xiǎn)性進(jìn)一步下降。CIBISⅢ研究提示，先用β受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結(jié)局并無(wú)差異，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。β受體阻滯劑治療前，不應(yīng)使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純加量獲益更多。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓，β受體阻滯劑與ACEI可在1d中不同時(shí)間段服用。

8.2 ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用：臨床研究證實(shí)，兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率（I類，A級(jí)），又較為安全，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥。在上述ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為\"金三角\"，應(yīng)成為慢性HF-REF的基本治療方案。

8.3 ARB與β受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用：不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應(yīng)用。此時(shí)，ARB和β受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)上再加用醛固酮受體拮抗劑，類似于\"黃金搭檔\"和\"金三角\"。

編輯/哈濤