門靜脈高壓癥合并膽石癥的同期手術治療

摘要：目的 對門靜脈高壓癥合并膽石癥采用同期手術治療與分期手術治療進行對比分析。方法 回顧性分析2004年4月～2014年4月在我院進行手術治療的肝硬化門靜脈高壓癥合并膽石癥患者161例，對符合分組條件的102例患者依據治療方法進行分組分析。A組患者53例：同期行脾切除+賁門周圍血管離斷+膽囊切除或膽囊大部分切除或膽管切開取石術。B組49例：先行脾切除+賁門周圍血管離斷術，1年內二期行膽囊切除或膽囊大部分切除或膽管切開取石術。對兩組患者的手術治療效果進行分析和對比。結果 同期組患者總手術操作時間，術后恢復時間，手術出血總量均好于分期組，對比存在明顯的差異，具有統計學意義（P<0.01）。同期組術后并發癥發生情況對比分期組無明顯差異，不具有統計學意義（P>0.05）。結論 在掌握好手術適應癥，選擇好手術時機及正確的術中處理的前提下，對于肝硬化門靜脈高壓癥合并膽石癥采用同期手術治療的方案不但能夠避免患者的二次手術創傷，減少患者手術出血總量，縮短術后恢復時間，明顯降低患者的身體負擔和經濟負擔，改善患者的生活質量，，安全性較高，手術耐受情況較好。

關鍵詞：肝硬化；門靜脈高壓癥；合并膽石癥；同期手術；術后并發癥；手術出血總量；術后恢復時間；手術操作時間

肝硬化門靜脈高壓癥合并膽石癥是臨床上常見的消化系統疾病，治療最為有效的方法為手術治療，但目前常規上進行分期手術治療，對患者導致二次手術創傷，造成患者的心理負擔和經濟負擔增加[1]。是否一期合并膽囊切除仍有爭議，但如果不處理膽囊結石，術后約37%～70%的患者可能出現膽管癥狀，增加治療難度[2]。筆者回顧性分析在我院進行手術治療的肝硬化門靜脈高壓癥合并膽石癥患者161例，對符合分組條件的102例患者依據治療方法進行分組分析，詳細分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選取2004年4月～2014年4月在我院進行手術治療的肝硬化門靜脈高壓癥合并膽石癥患者161例，對符合以下條件的102例患者依據治療方法進行分組分析。條件①主要臨床癥狀、患者的體征和彩超或CT、胃鏡及實驗室檢查結果均符合均肝硬化門靜脈高壓癥合并膽石癥的診斷標準，②患者排除患有重癥腦卒中、心梗和手術治療禁忌癥、麻醉禁忌癥[3]。③患者肝功能均為Child A級或者Child B級經短期（1～2w）治療轉為A級。④均至少有上消化道出血1次以上，胃鏡檢查示中重度食管靜脈曲張。⑤均有程度不同的右上腹疼痛病史但手術時無明顯急性膽囊炎或膽管炎的癥狀和體征。依據治療方法進行分組，A組患者53例：同期行脾切除+賁門周圍血管離斷+膽囊切除術37例，同期行脾切除+賁門周圍血管離斷+膽囊大部分切除術5例，同期行脾切除+賁門周圍血管離斷+膽管切開取石T管引流術7例，同期行脾切除+賁門周圍血管離斷+左肝外葉部分切除術3例.B組49例：先行脾切除+賁門周圍血管離斷術，1年內因反復膽囊炎發作再次行開腹膽囊切除術28例，膽囊大部分切除術7例，腹腔鏡下膽囊切除術6例（其中中轉開腹2例，原因為膽囊床粘連及出血），膽管切開取石T管引流術8例。A組男患28例，女性患者25例，年齡34～64歲，平均年齡（41.50±2.00）歲，B組男患26例，女性患者23例，年齡36～67歲，平均年齡（42.50±2.50）歲。對比兩組患者的平均年齡和性別比例，無明顯差異，（P>0.05）。

1.2分析指標 總手術操作時間，總術后恢復時間，手術出血總量，術后并發癥發生情況。

1.3統計方法 統計學分析選用SAS8.0統計軟件，以x±s表示計量資料，應用t檢驗；數據錄入計算機，選用SPSS11.0軟件進行統計學分析，計數資料采用x2檢驗，差異有統計學意義為P

2結果

2.1治療情況 A組患者手術操作時間、術后恢復時間，手術出血總量對比B組患者存在明顯的差異，同期組患者總手術操作時間，術后恢復時間，手術出血總量均好于分期組，具有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2術后并發癥發生情況 A組：術后發生并發癥19例，發生率為35.85%，依次為肝功能不全（3例），胸腔積液2例，肺部感染2例門靜脈血栓1例，腹水3例，腹腔滲血>500ml（2例），腹腔感染2例，切口感染（4例）。無手術死亡病例。

B組：術后發生并發癥17例，發生率為34.7%.依次為肝功能不全（2例），胸腔積液1例，肺部感染1例門靜脈血栓2例，腹水2例，腹腔滲血>500ml（1例），腹腔感染2例，切口感染（5例），消化道大出血至多臟器功能衰竭死亡1例。

同期組術后并發癥發生情況對比分期組無明顯差異，不具有統計學意義（P>0.05）。

3討論

門靜脈高壓癥是肝硬化最為常見的并發癥，國外文獻報道發生率在29%左右，國內的報道甚至可高達67.2%[4]。肝硬化門脈高壓癥合并膽石癥可導致患者術后發生肝功能不全、急性腹水、手術切口感染、手術切口延遲愈合等情況，如得不到控制嚴重影響患者術后恢復，甚至多臟器功能衰竭，嚴重者導致死亡發生[5]。因此肝硬化門靜脈高壓癥合并膽石癥臨床處理相當困難。在進行分期手術治療時首先進行門靜脈高壓癥或是膽石癥的手術治療，后再擇期進行膽石癥或是門靜脈高壓癥的處理和治療，但對患者進行二次手術，給患者造成二次損傷，導致患者發生腹腔黏膜粘連或是炎性腸梗阻發生[6]。同時對肝功能和凝血功能造成影響，對臨床醫生的手術治療和術后恢復增加臨床風險[7]。本病例B組的出血總量明顯高于A組除以上原因外可能還與以下原因有關：①脾切除+賁門周圍血管離斷術后患者門靜脈壓力繼續增高，膽囊周圍血管曲張更明顯，造成手術中出血量增加。②術后膽囊炎或膽管炎反復發作，造成膽囊床粘連更嚴重，膽管周圍血管曲張更顯著，造成手術更加困難。

綜上所述：①對合并膽囊或膽管結石且平常有癥狀的患者，在治療門靜脈高壓癥時，如果患者肝功能狀況良好（Child A級或者Child B級經短期治療轉為A級），可先行斷流術，若手術過程順利，操作時間短，出血較少，而肝門部血管曲張不嚴重，組織水腫較輕，估計行膽道手術無困難時可考慮同期手術治療膽石癥[8]。術中如膽囊切除困難可改用膽囊大部分切除術，此手術操作較簡單，手術時間短，不易損傷膽管及血管，在處理膽囊管后可將頸體相連處膽囊壁留在原處，用電刀將其粘膜燒傷即可。本病例行13例膽囊大部分切除術，膽囊出血量在150？郯350ml，術后無膽漏及膽囊床出血并發癥發生，遠期療效與膽囊全切無異。對曾經有上消化道出血的患者，手術應盡量爭取在控制出血1個月后進行[9]，尤其是合并膽石癥考慮同期手術治療的患者。對膽道炎癥急性發作的患者應首先考慮保守治療，以減少患者創傷及感染的機會，如無效時才考慮行簡單有效的膽道引流術。②在掌握好手術適應癥及正確的術中處理的前提下，肝硬化門靜脈高壓癥合并膽石癥采用同期手術治療的方案不但能夠避免患者的二次手術創傷，減少患者手術出血總量，縮短術后恢復時間，明顯降低患者的身體負擔和經濟負擔，改善患者的生活質量，安全性較高，手術耐受情況較好，可依據患者的疾病情況選擇最佳時期進行同期手術治療。

參考文獻：

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[9]王峰，夏宏才.一期手術治療肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結石[J].肝膽胰外科雜志.（2001）03-0163-01.

編輯/王海靜